רופא ושב

המלצות חדשות של כוח המשימה האמריקני לרפואה מונעת הועלו לאתר האינטרנט של ה Annals of Internal Medicine.

ספירומטריה היא בדיקה פשוטה שמבוצעת במרפאה (בישראל אין לדעתי מכשירי ספירומטריה במרפאות ראשוניות) באמצעות נשיפה מאומצת. הבדיקה מגלה ביעילות את רמת החסימה של דרכי הנשימה של הנבדק.

בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים מבוססי ספירומטריה שבדקו אוכלוסיות רחבות באמצעות ספירומטריה וגילו שיעור גבוה ביותר של אנשים עם חסימת דרכי האוויר - רבים מהם לא מאובחנים כסובלים ממחלת ריאות חסימתית כרונית. בעקבות המחקרים הללו הועלתה מחשבה בנוגע לצורך בסקר של האוכלוסייה או לפחות של אנשים הנמצאים בסיכון למחלה באמצעות ספירומטריה.

גורם הסיכון החשוב ביותר למחלת ריאות חסימתית כרונית הוא עישון סיגריות. הגורם השני הוא גיל.

הבעיה המרכזית עם גילוי מוקדם של המחלה היא שיש מעט מאוד שאנו יודעים לעשות היום בכדי לשנות את מהלך המחלה. באופן מעשי אנחנו יכולים למנוע התקף של קוצר נשימה הנובע מהחמרה של מחלת הריאות החסימתית.

קבוצת המשימה האמריקאית החליטה שלא להמליץ על ביצוע בדיקת ספירומטריה כבדיקת סקר למחלת ריאות חסימתית.

אני אוהב את ההמלצות של הקבוצה הזו מאחר והן מינימליסטיות ומחפשות הוכחות טובות ליעילות גילוי מוקדם או רפואה מונעת.

בשלב זה כל שנשאר לעשות הוא לשלוח אנשים לביצוע תפקודי ריאה אם חוו אירועי קוצר נשימה הדומים לאירועי החרפה של מחלת ריאות חסימתית. במיוחד אם הם מעשנים או אם עישנו בעבר.

מה כן אפשר לעשות כדי למנוע התקפי קוצר נשימה באנשים בסיכון? להציע חיסון כנגד שפעת באנשים מבוגרים (מעל גיל 50 לפי ההמלצות האמריקניות), להציע חיסון כנגד דלקת ריאות בכל אדם מעל גיל 65, ובגילאים צעירים יותר באנשים עם מחלות כרוניות. האמצעי החשוב ביותר הוא המלצה חד משמעית להפסקת עישון בקרב המטופלים המעשנים שלנו.

במקביל, יצאה בימים האחרונים חוברת המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת. חוברת רצינית, איכותית וטובה שמעדכנת את ההנחיות הקומדות משנת 2004. אתמול קיבלתי את החוברת בדואר ועכשיו אני עובר לאט ומנסה לחפש את ההבדלים. בכל מקרה מדובר באות כבוד להסתדרות הרפואית הישראלית ולכל הרופאים שהשתתפו ביצירת ההנחיות - רבים מהם רופאי משפחה (כבוד!).

בגליון ה Annals שיוצא היום (18/03) עוד מספר מאמרים מעניינים :

1. הנחיות למעקב קולונוסקופי לאחר כריתת פוליפ בקולונסוקופיה קודמת.

2. מחקר בנושא השיעור של ירידה קוגניטיבית בלי דמנציה בארצות הברית.

3. מאמר סקירה שמתמקד בניתוח השוואתי של התועלת והנזק בגישות השונות לטיפול בסרטן ערמונית מקומי.

בלנסט השבוע - מטה אנליזה - ניתוח מחודש ומשולב של מספר מחקרים שבדקו יעילות שימוש באנטיביוטיקה לטיפול בסינוסיטיס. החוקרים כאן הלכו צעד נוסף בניתוח המידע המשולב מהמחקרים ועברו על התיקים של המטופלים מהמחקרים ששולבו להם יחדיו. שוב, נראה שברוב המקרים של סינוסיטיס אין יעילות לטיפול אנטיביוטי, ומעקב רפואי סדיר וזהיר הוא הפיתרון. כלומר ד"ר זמן. קשה להבין למה חדשות ישנות כאלו מגיעות לפרסום בלנסט - אבל ברור שמדובר בנושא חשוב, עם השלכות חברתיות רבות. שימוש יתר באנטיביוטיקה יוצר עמידויות. אנטיביוטיקה זה לא מים. מדובר בתרופות עם פרופיל השפעות לוואי רחב, וכל מתן אנטיביוטיקה דורש שיקול דעת ושימוש בידע רפואי לגבי היעילות הפוטנציאלית של הטיפול.

עכשיו, בשטח, אני מוצא את עצמי נאבק מול מטופלים שטוענים "כל שנה יש לי סינוסיטיס ובלי אנטיביוטיקה זה לא עובר"…. "אתה גורם לי לסבל"… "מונע ממני טיפול". המעבר לטיפול סלקטיבי וזהיר באנטיביוטיקה הוא לא פשוט באוכלוסייה שרגילה היתה לרישום נפוץ של אנטיביוטיקה. התחושה שלי לעיתים הוא שאני נלחם בהתמכרות. התמכרות שאנחנו יצרנו.

מאמר נוסף מעניין - צריכת אלכוהול בצעירים. צעירים צורכים יותר אלכוהול בחברות רבות מאשר צרכו בעבר. לא מדובר רק בכמות אלא בדרך הב הם שותים. למשל - שתייה התקפית - binge (יותר מחמישה משקאות בזמן קצר), שיכרות בגיל צעיר מאוד - מתחת לגיל 13, שתייה בתדירות גבוהה. כל התופעות הללו הופכות נפוצות יותר במקומות כמו אנגליה, אוסטרליה, אירלנד וכדומה. ומה קורה אצלנו?

מה יכול לעזור למניעת התופעות הללו?

1. העלאת מחיר השתייה.

2. הגבלת שעות המכירה, הגבלת מקומות המכירה.

3. הורדת אחוז האלכוהול במשקאות.

4. הקטנת גודל הכוסות.

כתב העת קורא להורים לקחת אחריות על שתיית ילדיהם. חלק מהצעדים המומלצים הם דוגמא אישית, לקיחת אחריות ובירור מידע, ביסוס תבניות של שתייה מתונה של אלכוהול או המנעות משתייה במשפחה וכדומה.

אני בשלבי נחיתה ממסע ארוך, חוזר אל המטופלים, משקה קצת, מדשן, מטפח את הגן.

מסיבה זו אין עדכונים בבלוג. אני מקווה לחזור לכתיבה מלאה בשבוע הבא.

תודה על הסבלנות.

משקל יתר. משקל יתר.

סוף סוף יש כמה דקות לעבור על הספרות.

בלנסט השבוע (16 בפברואר), מטה אנליזה של הרבה מחקרים. השמנת יתר, (BMI גבוה ב 5), נקשרה למספר סוגי סרטן בגברים ובנשים. סרטן המעי הגס, סרטן כליות, סרטן הושט, ועוד מרעין בישין לא עלינו טפו טפו.

ברור לי שעם השמנת יתר הולכים הרגלים אחרים המגבירים בפני עצמם את הסיכוי לחלות במחלות שונות כמו המנעות מפעילות גופנית, אורח חיים ללא תנועה, אכילת מזון מעובד, שומנים רווים, מעמד כלכלי נמוך ועוד. קשה מאוד לבודד את הסיבות לעליית שיעור הסרטן. המחקר הזה לוקח אותנו צעד קדימה אבל לא באמת מחדש הרבה. אנחנו יודעים כבר מזמן שתזונה נכונה ופעילות גופנית מונעות מחלות ומאריכות חיים. שתי סיבות המוות המשמעותיות ביותר בעולם המערבי הן מחלות לב וסרטן. שני הרוצחים הללו אינם כוחות טבע. אפשר לעשות הרבה כדי להימנע מהם. רוב הצעדים בהם ניתן לנקוט זולים בכסף ויקרים מבחינת הקושי לבצעם.

אז מה אפשר לעשות?

1. לאכול בריא - מגוון, מזון שאינו מעובד, (שמכיל כמה שפחות שומנים רוויים), ירקות ופירות מרובים - עוד על דיאטה למניעת סרטן בפוסטים עתידיים.

2. לבצע פעילות גופנית.

3. לשמור על משקל תקין.

4. לא לעשן.

5. לא להיות עני.

עוד בלנסט מהשבוע -

1. פחם פעיל בלקיחה עצמית לאחר הרעלה לא עוזר ולא צריך להיות מומלץ. כשלמדתי בשנה הראשונה סיפרו לנו שבאמריקה הגדולה מקובל להחזיק סירופ איפקק - שגורם להקאה לשימוש במקרי הרעלה. אחר כך הסירופ ירד מארון התרופות הביתי מאחר וקיימים המון חומרים שאסור להעלות חזרה למעלה - כמו חומרים מאכלים חומציים או בסיסיים למשל. הם שורפים את המעברים בדרך למטה וממש לא רצוי להחזיר אותם לעוד סיבוב בדרך למעלה. פחם פעיל סופח חומרים בעלי מטען במעיים ומונע מהם להיספג. גם האסטרטגיה הזו הוכחה כלא יעילה במחקר זה שנערך בסרי לנקה. במדינות מתפתחות שיעורי ההרעלה ושיעורי התמותה מהרעלה גבוהים יותר מאשר במדינות מפותחות. הרעלה מחומרי ריסוס ודשנים חקלאיים נפוצה יותר מאחר והאוכלוסייה חקלאית יותר. שיעור התמותה בקבוצה שלא קיבלה פחם פעיל היה זהה לקבוצה שקיבלה מנה אחת של פחם פעיל וללא הפרש משמעותי מהקבוצה שקיבלה שש מנות של פחם פעיל בזו אחר זו. פחם פעיל גורם לשלשול מזעזע. אני מניח שזו ה"תועלת" העיקרית שקיבלו המורעלים המסכנים מהפחם הפעיל. אני מאמין שכמו גורמי הקאה, כך גם פחם פעיל יכול להיות אסטרטגיה טובה במקרים ספציפיים של הרעלה ולא כאסטרטגיה כוללנית. שאל את הטוקסיקולוג הקרוב למקום מגוריך. בהזדמנות זו כדאי להזכיר את מספר הטלפון של מרכז ההרעלות הארצי בבית החולים רמב"ם 04-8541900. שלא נדע.

2. המאמר השלישי עוסק בשאלה חשובה. כבר כמה שנים ברור שהטיפול הטוב ביותר בהתקף לב הוא באמצעות צנתור טיפולי תוך 90 דקות מהתחלת התקף לב. אבל מה עם אנשים המגיעים לבתי חולים ללא יכולות ביצוע צנתור? בתי חולים מרוחקים? באיזורים כפריים או עיירות קטנות? הם מטופלים בטרומבוליזה - תרופות המפרקות קרישי דם, השיטה הטיפולית הוותיקה יותר. שיטה זו לא דורשת חדר צנתורים וקרדיולוג צמוד. המחקר בדק מה עדיף לעשות עם המטופלים הללו מיד אחרי מתן הטרומבוליזה. האם להשגיח עליהם בבית החולים הקטן ולהעביר אותם לביצוע צנתור רק אם לא יחלוף התקף הלב או שמא להעבירם מהר ככל האפשר לאחר הטרומבוליזה לצורך ביצוע צנתור בכל מקרה. המטופלים שהועברו קודם מתו פחות. האם זה בגלל הצנתור או בגלל הטיפול הטוב יותר בבתי החולים הגדולים? קשה לדעת. בכל מקרה, אני הייתי מנסה לחשוב על שיטה אחרת. במקום לקחת אדם עם התקף לב ולהסיק אותו אל הרופאים המכובדים, הייתי מארגן יחידת צנתורים מוסקת בתוך מסוק יסעור. היחידה נמצאת בכוננות ובמקרה של התקף לב היחידה מגיעה לבית החולים המקבל תוך פחות מתשעים דקות. יחידה כזו יכולה להגיע ולפעול גם במקומות שאינם בתי חולים - למשל אזורים מרוחקים מאוד בלי בית חולים. השאיפה צריכה להיות לצנתר מיידית את כולם ולא לבחור בברירת מחדל של טרומבוליזה. מי מתנדב ליחידת הצינתורים המוטסת?

3. במאמר נפלא מזכיר לנו קושנר שענף ההיסטוריה של הרפואה מתפתח. בשנים האחרונות הצטרפו למחקר ההיסטורי של הרפואה רופאים. מענף עיוני בעיקרו, הופכת ההיסטוריה של הרפואה ככלי לגיטימי ללימוד מחלות שמסייע בהבנתן. הוא מספר על סנדרום טורט ועל מחלת קווסקי, והסיבות ההיסטוריות שמנעו מחקר חשוב בנושאים אלה. את עבודת הגמר שלי בבית הספר של הרפואה עשיתי בנושא ההיסטוריה של הגמגום. גם אני ניסיתי להבין בעזרת ההיסטוריה של הגמגום מדוע רופאים לא מטפלים בגמגום. מדוע יש כל כך מעט מחקרים בנושא ומדוע בבעיה נפוצה כל כך אין לרופאים מה לאמר. הסיבה העיקרית היא היסטוריה. מזמנים עתיקים ועד היום טיפלו בגמגום מורים לתורת הנאום, שחקנים, אנשי דת, וכיום קלינאי תקשורת. הגמגום מעולם לא היה חלק טבעי בעולם הרפואה ולכן נשאר נקודה עיוורת לרופאים. לא לומדים על הגמגום, לא לומדים אותו, ואין לו, לגמגום הזה ממנו סובלים 1%, אפילו סטטוס של מחלה או סינדרום.

אחלה גליון. הלנסט הולך והופך במהירות לכתב העת הרפואי הטוב ביותר, עם מאמרים רלונטיים לפרקטיקה, עם תרומה ממשית גם לשיח הפוליטי רפואי, ומשאיר מאחור את הניו אנגלנד שקוע במדעי יסוד עד צוואר. ואפילו היסטוריה של הרפואה. כל הכבוד!

כמה פוסטים שמשכו את העין

1. סיפור של רופא בחדר המיון, על חולה שתבע את בית החולים על שהרשה לו לחתום על שחרור "בניגוד לעצה רפואית". מתחיל מצחיק, נגמר בבכי.

2. בדיקה גנטית חדשה שיכולה לגלות מוקדם את הסיכוי לחלות בסרטן הערמונית בעתיד הלא נודע. הפוסט מדגים ובהצלחה בעיני את הקושי הגדול בהתמודדות עם המחלה הזו סרטן הערמונית. אנחנו יודעים היום לגלות אותה בצורה טובה ומוקדם, אבל לא ברור בכלל כמה אנחנו עוזרים עם הטיפול. אני מתמודד כל יום עם השאלה הזו - האם להמליץ למטופלי לבצע בדיקה לגילוי מוקדם של הסרטן המעצבן הזה?

3. ולסיום - דברי חכמה של משווק בכיר בחברת תרופות :

"Our goal is 50 or more scripts per week for each territory…If you are not achieving this goal, ask yourself if those doctors that you have such great relationships with are being fair to you. Hold them accountable for all of the time, samples, lunches, dinners, programs, and past preceptorships that you have provided or paid for and get the business!! You can do it!"

  הייתי עסוק מאוד בשבוע שעבר. אני מלמד סטודנטית לרפואה והעניין דורש ממני לא מעט השקעה ומחשבה. סיכום הניו אנגלנד והמאמר החשוב מהלנסט של השבוע שעבר - כאן.

ניו אנגלנד 24/01

1. סטנטים מצופי תרופה מול CABG במחלה תלת כלית. המחקר בדק חולים עם מחלה רב כלית שקיבלו סטנטים מצופי תרופה או עברו CABG במדינת ניו יורק בין השנים 2003, 2004, והשוונו את הסיבוכים / תופעות לוואי - מוות, MI, צורך ברווסקולריזציה נוספת עד סוף 2005. CABG היה קשור לתמותה נמוכה יותר ב 18 חודשים, שיעור נמוך יותר של MI למבוגרים עם מחלה דו כלית ומחלה תלת כלית. סיכון יחסי למוות ב CABAG לעומת סטנט היה 0.8, ושיעור הישרדות היה 94% מול 92.7%. במחלה דו כלית hazard ratio למוות היה 0.71, שיעור הישרדות היה 96% לעומת 94.6%. חולים עם CABG הראו גם פחות צורך ברווסקולריזציה. CABG עדיין נשאר טיפול הבחירה בחולים עם מחלה דו כלית או תלת כלית. חברות וקרדיולוגים בארה"ב מנסים לדחוף את גבולות התומכנים. הם מנסים ובצדק לבדוק האם יש יתרון להחדרת תומכנים גם לחולים שבעבר נידונו לניתוח מעקפים. נראה שבשלב זה אין שינוי בהמלצות לCABG - מחלה תלת כלית, דו כלית. מה עם מחלה של ה Left main שהיתה בעבר אינדיקציה?
2. עוד מאמר שהשווה סטנטים ממתכת אל מול סטנטים מצופי תרופה באינדיקציות off label. מחקרים מהעבר רמזו כי שימוש מחוץ להנחיות של תומכנים מצופי תרופה היה קשור לשיעור גבוה יותר של סיבוכים.  6551 ממרשם לאומי נותחו בהתאם לטיפול שקיבלו, סטנט מצופה תרופה מול סטנט רגיל והאם השימוש היה סטנדרטי או מחוץ להתוויה. המעקב נמשך שנה והתוצאות שנבדקו היו היארעות אירועים קרדיווסקולארים ומוות. שימוש מחוץ להתוויה היה שימוש בנגעים רסטנוטיים, נגעים בשתל (אחרי מעקפים), השתלה במחלה של LM, ובנגעים שונים ostial, bifurcated, totally occluded lesions. נגע ארוך מ30 מ"מ, צר מ2.5 מ"מ או רחב מ 3.75 מ"מ. שימוש מחוץ להתוויות התרחש ב 54.7% מהחולים עם סטנט מתכתי, 48.7% בחולים עם סטנט משחרר תרופה. חולים שקיבלו משחררי תרופה היו קבוצה עם יותר גורמי סיכון קרדיווסקולאריים. לאחר שנה של מעקב לא היו הבדלים משמעותיים בסיכון למוות בשתי הקבוצות. הצורך ברווסקולאריזציה היה נמוך בחולים עם סטנטים מצופי תרופה. הבעיה שלי עם המחקר הזה היא זמן המעקב. הפחד הגדול שלנו עם תמכנים משחררי תרופה הוא סתימה מחודשת מאוחרת - זו הסיבה שאנחנו צריכים להמשיך PLAVIX לפחות לשנה ואולי לכל החיים (כך אני ממליץ בינתיים למטופלים שלי). שנה מעקב זה פשוט לא מספיק זמן. כמו כן לא יודע מה עם הסיכוי המוגבר לדימומים. אני מופתע שמאמר כזה פורסם ב ניו אנגלנד.
3. שני דיווחים על השתלות כליה וכבד
   1. השתלת כליה ללא התאמת HLA בלי דיכוי חיסוני. מעניין אם כי אני מקווה שלא יהיה רלוונטי למטופלים שלי. יש כאן דיווח על חמש השתלות של כליה שבוצעו במקביל להשתלת מח עצם מהתורם מתוך רצון להחליף את תאי מערכת החיסון של המושתלים בכדי שלא ידחו את הכליה. אחד השתלים נדחה לחלוטין, בארבעה נוספים הופסק הטיפול מדכא מערכת החיסון, והתפקוד הכליתי נמשך ללא טיפול כזה!! נפלא.
   2. עוד דיווח על השתלות כליה.
   3. דיווח על השתלות כבד.
4. מאמר סקירה על CROUP - לקרוא!
5. מאמר מערכת ופאנל על רופאים והוצאות להורג - נושא רלוונטי בארה"ב - עם מאמר נושכני שפורסם לאחרונה ב LANCET שבעצם תקף רופאים המשתתפים בהוצאות להורג (ובעצם תקף את הרופאים האמריקאים באופן כללי), בעקבות הכרזות חוזרות ונשנות של האו"ם להפסקת הכלת עונש מוות חוקי בעולם כולו.

Lancet 26/01/2008

1. מאמר חשוב ביותר על מחקר גדול שבדק נשים שטופלו לאורך שנים בגלולות למניעת הריון והראה ירידה משמעותית בשיעור היארעות סרטן השחלות - סרטן נורא במיוחד שלרוב מתגלה בשלבים מאוחרים מדי, גורם לתמותה וסבל רבים. מה שהיה מעניין בממצאים - ההשפעה המגוננת נמשכה גם 30 שנה אחרי הפסקת הטיפול בגלולות. מאמר המערכת של הלנסט פרווקטיבי ומציע עקב הממצאים וההגנה הטובה שמספקות הגלולות כנגד סרטן (מעט יותר סרטן שד, פחות סרטן הרחם, ופחות סרטן השחלות), האם כדאי להציע את הגלולות בבתי מרקחת ללא מרשם? מה שמאמר המערכת לא מזכיר הוא הסיכוי המוגבר לטרומבואמבוליזם, במיוחד לנשים מעשנות עם גלולות, במיוחד לנשים עם נטייה משפחתית לכך. עוד אפקט חיובי של הצורך בקבלת מרשם לגלולות הוא הקשירה של המרשם עם ביצוע רפואה מונעת - pap smear למשל, אבל גם חיסונים, גם חומצה פולית לנשים שרוצות להיניק ועוד. מעקב אצל רופא שבודק את הסיכון לטרומבואמבוליזם לפני מתן הגלולות, מעריך מחדש כל פעם את הצורך בהן, ורושם חומצה פולית לפני מחשבה על הריון - לדעתי חשוב.

  הייתי עסוק מאוד בשבוע שעבר. אני מלמד סטודנטית לרפואה והעניין דורש ממני לא מעט השקעה ומחשבה. סיכום הניו אנגלנד והמאמר החשוב מהלנסט של השבוע שעבר - כאן.

ניו אנגלנד 24/01

1. סטנטים מצופי תרופה מול CABG במחלה תלת כלית. המחקר בדק חולים עם מחלה רב כלית שקיבלו סטנטים מצופי תרופה או עברו CABG במדינת ניו יורק בין השנים 2003, 2004, והשוונו את הסיבוכים / תופעות לוואי - מוות, MI, צורך ברווסקולריזציה נוספת עד סוף 2005. CABG היה קשור לתמותה נמוכה יותר ב 18 חודשים, שיעור נמוך יותר של MI למבוגרים עם מחלה דו כלית ומחלה תלת כלית. סיכון יחסי למוות ב CABAG לעומת סטנט היה 0.8, ושיעור הישרדות היה 94% מול 92.7%. במחלה דו כלית hazard ratio למוות היה 0.71, שיעור הישרדות היה 96% לעומת 94.6%. חולים עם CABG הראו גם פחות צורך ברווסקולריזציה. CABG עדיין נשאר טיפול הבחירה בחולים עם מחלה דו כלית או תלת כלית. חברות וקרדיולוגים בארה"ב מנסים לדחוף את גבולות התומכנים. הם מנסים ובצדק לבדוק האם יש יתרון להחדרת תומכנים גם לחולים שבעבר נידונו לניתוח מעקפים. נראה שבשלב זה אין שינוי בהמלצות לCABG - מחלה תלת כלית, דו כלית. מה עם מחלה של ה Left main שהיתה בעבר אינדיקציה?
2. עוד מאמר שהשווה סטנטים ממתכת אל מול סטנטים מצופי תרופה באינדיקציות off label. מחקרים מהעבר רמזו כי שימוש מחוץ להנחיות של תומכנים מצופי תרופה היה קשור לשיעור גבוה יותר של סיבוכים.  6551 ממרשם לאומי נותחו בהתאם לטיפול שקיבלו, סטנט מצופה תרופה מול סטנט רגיל והאם השימוש היה סטנדרטי או מחוץ להתוויה. המעקב נמשך שנה והתוצאות שנבדקו היו היארעות אירועים קרדיווסקולארים ומוות. שימוש מחוץ להתוויה היה שימוש בנגעים רסטנוטיים, נגעים בשתל (אחרי מעקפים), השתלה במחלה של LM, ובנגעים שונים ostial, bifurcated, totally occluded lesions. נגע ארוך מ30 מ"מ, צר מ2.5 מ"מ או רחב מ 3.75 מ"מ. שימוש מחוץ להתוויות התרחש ב 54.7% מהחולים עם סטנט מתכתי, 48.7% בחולים עם סטנט משחרר תרופה. חולים שקיבלו משחררי תרופה היו קבוצה עם יותר גורמי סיכון קרדיווסקולאריים. לאחר שנה של מעקב לא היו הבדלים משמעותיים בסיכון למוות בשתי הקבוצות. הצורך ברווסקולאריזציה היה נמוך בחולים עם סטנטים מצופי תרופה. הבעיה שלי עם המחקר הזה היא זמן המעקב. הפחד הגדול שלנו עם תמכנים משחררי תרופה הוא סתימה מחודשת מאוחרת - זו הסיבה שאנחנו צריכים להמשיך PLAVIX לפחות לשנה ואולי לכל החיים (כך אני ממליץ בינתיים למטופלים שלי). שנה מעקב זה פשוט לא מספיק זמן. כמו כן לא יודע מה עם הסיכוי המוגבר לדימומים. אני מופתע שמאמר כזה פורסם ב ניו אנגלנד.
3. שני דיווחים על השתלות כליה וכבד
   1. השתלת כליה ללא התאמת HLA בלי דיכוי חיסוני. מעניין אם כי אני מקווה שלא יהיה רלוונטי למטופלים שלי. יש כאן דיווח על חמש השתלות של כליה שבוצעו במקביל להשתלת מח עצם מהתורם מתוך רצון להחליף את תאי מערכת החיסון של המושתלים בכדי שלא ידחו את הכליה. אחד השתלים נדחה לחלוטין, בארבעה נוספים הופסק הטיפול מדכא מערכת החיסון, והתפקוד הכליתי נמשך ללא טיפול כזה!! נפלא.
   2. עוד דיווח על השתלות כליה.
   3. דיווח על השתלות כבד.
4. מאמר סקירה על CROUP - לקרוא!
5. מאמר מערכת ופאנל על רופאים והוצאות להורג - נושא רלוונטי בארה"ב - עם מאמר נושכני שפורסם לאחרונה ב LANCET שבעצם תקף רופאים המשתתפים בהוצאות להורג (ובעצם תקף את הרופאים האמריקאים באופן כללי), בעקבות הכרזות חוזרות ונשנות של האו"ם להפסקת הכלת עונש מוות חוקי בעולם כולו.

Lancet 26/01/2008

1. מאמר חשוב ביותר על מחקר גדול שבדק נשים שטופלו לאורך שנים בגלולות למניעת הריון והראה ירידה משמעותית בשיעור היארעות סרטן השחלות - סרטן נורא במיוחד שלרוב מתגלה בשלבים מאוחרים מדי, גורם לתמותה וסבל רבים. מה שהיה מעניין בממצאים - ההשפעה המגוננת נמשכה גם 30 שנה אחרי הפסקת הטיפול בגלולות. מאמר המערכת של הלנסט פרווקטיבי ומציע עקב הממצאים וההגנה הטובה שמספקות הגלולות כנגד סרטן (מעט יותר סרטן שד, פחות סרטן הרחם, ופחות סרטן השחלות), האם כדאי להציע את הגלולות בבתי מרקחת ללא מרשם? מה שמאמר המערכת לא מזכיר הוא הסיכוי המוגבר לטרומבואמבוליזם, במיוחד לנשים מעשנות עם גלולות, במיוחד לנשים עם נטייה משפחתית לכך. עוד אפקט חיובי של הצורך בקבלת מרשם לגלולות הוא הקשירה של המרשם עם ביצוע רפואה מונעת - pap smear למשל, אבל גם חיסונים, גם חומצה פולית לנשים שרוצות להיניק ועוד. מעקב אצל רופא שבודק את הסיכון לטרומבואמבוליזם לפני מתן הגלולות, מעריך מחדש כל פעם את הצורך בהן, ורושם חומצה פולית לפני מחשבה על הריון - לדעתי חשוב.

ארבעה כתבי עת מהווים את הליבה של ההתעדכנות שלי. כולם יוצאים בכל שבוע, עם המון חומר חדש בכל פעם.

 לכל כתבי העת הללו אתרי אינטרנט משובחים המאפשרים יכולות עדכון על יציאת גליון חדש במגוון צורות. לעיתים, בין ימי הפרסום של גליון כתב העת מפורסמים מחקרים נוספים שהוגדרו על ידי העורכים כחשובים במיוחד. מחקרים אלו יוצאים לבסוף באחד הגליונות המודפסים הקרובים אבל בתקופת הפרסום המוקדם ניתן לרוב לקרוא את המאמר המלא בחינם מעל גבי האתר.

ארבעת כתבי העת המרכזיים בעיני (וקישורים לאתר הבית שלהם) הם :

1. New England Journal of Medicine (NEJM) - בכל יום חמישי

2. The Lancet - בכל יום שבת

3. British Medical Journal - בכל יום שבת

4. The Journal of the American Medical Associasion (JAMA) - בכל יום רביעי

יש המגדילים ומוסיפים את עיתון הבית של הACP ה -

5. Annals of Internal Medicine - ביום שלישי

אני נוטה מעט פחות לקרוא אותו - אבל הוא בהחלט עדיין נחשב לאחר מ"חמשת הגדולים" של כתבי העת ברפואה.

אז איך מתעדכנים בזמן סביר?

1. עדכון בדואר האלקטרוני - בכל אתר אפשר להרשם לקבלת עדכונים בדואר האלקטרוני. זה מאפשר "תזכורת" עד הבית שכתב העת יצא לאור - ואז אפשר פשוט לקפוץ עם הקישור ולקרוא את המאמרים או התקצירים הרלווטניים.

2. עדכון ב RSS. םוסט שלם יוקדש לפלא הזה, אך כרגע אפשר לספר שבכל אחד מהאתרים שהוזכרו אפשר להרשם לעדכונים ב RSS, שמאפשר קבלה של העדכונים ל"אגרגטור" מעין אתר אישי שמתעדכן באופן שוטף בכל מה שתבקש. האגרגטור שלי google reader מאפשר לי להתעדכן בבלוגים החביבים עלי, בכתבי העת הרפואיים החשובים בעיני, ובמאמרים הרפואיים המתפרסמים בנושאים אחריהם אני עוקב יותר לעומק - כמו חיסונים (עבור פוסטים בבלוג הזה).

4. פודקאסטים - ארבעה מתוך חמשת הגדולים, (BMJ הפסיק את שירות הפודקאסט שלו), מוציאים סיכום מוקרא בכל פעם שמתפרסם כתב העת. האגרגטור יכול להתעדכן גם באלו, וכך אפשר להאזין להם בזמן ביצוע שכיבות שמיכה, שטיפת רצפה, או נהיגה ברכב, ולהתעדכן בצורה אחרת - נוחה הרבה יותר לחלקנו. NEJM שידרג את הפודקאסט לאחרונה והוא מציע הקראה של סיכומי המאמרים יחד עם מצגת ובה טבלאות מהמחקרים, תמונות, ושאר דברים טובים. אני מוצא את השירות הזה מאוד נוח. אפשר למצוא אותו באתר הבטא של כתב העת בו העורכים מנסים כל מיני פטנטים חביבים. למשל - אפשר להרשם שם לעדכוני RSS למאמרים הניקראים ביותר, למאמרים שהוזכרו בבלוגים, וכדומה.

הכללים שלי לעדכון מסודר -

1. אני משתדל לעבור על כתב העת ביום בו הוא יוצא. עובר על הכותרות, או, על הסיכום המוקרא.

2. קורא תקצירים של מאמרים שנראים רלוונטיים.

3. מאמרים שאני מרגיש שעלולים ממש לשנות את הטיפול שלי בחולים אני משתדל לקרוא בפורמט המלא.

4. חלק מהמאמרים ניתנים לקריאה מלאה באתר ללא סיסמת כניסה. לחלק אחר דרוש רישום, ולרוב צריך להיות מנויים לכתב העת. אפשר לבדוק בספרייה הרפואית שלכם, או, דרך הספרייה הרפואית של המעסיק. אצלנו בכללית יש מינול לכל כתבי העת הללו. הלנסט באיחור אופנתי של חדשיים למשל.

5. במהלך השבוע אני מתעדכן באתרי חדשות רפואיות (פוסט בנושא יגיע), ובאמצעותם נזכר שוב בתוצאות המחקרים.

6. אם לא הספקתי - ויש הרבה שבועות שאני לא מספיק לעבור על הכל - אני קורא את החשובים ב JOURNAL WATCH שמסכם את המאמרים של היום כחדשיים מאוחר יותר. אם לא שם אז ב JOURNAL CLUB של ה ACP, חוברת בצבע כחול שיוצאת בכל חדשיים ומסכמת בצורה טובה את החדשות העיקריות במחקר הרפואי בחדשיים האחרונים. ב BMJ יש בכל שבוע מדור שנקרא short cuts - קיצורי דרך ומסכם עבורי את המאמרים החשובים מכתבי העת העיקריים.

דרכים נוספות להתעדכן במהירות , מה זה RSS, איך יוצרים מינוי לעדכונים על כתב עת שלא נותן את השירותים האלו, ואיך שמים את הכל באתר הבית - בפוסטים הבאים.

אשמח לקבל הערות, תיקונים, שפצורים, וללמוד דרכים חדשות להתעדכן.

היום שוב נלחמתי. מטופל הגיע ואמר שהתחיל אנטיביוטיקה בבית בגלל סינוסיטיס. כבר שנים שאנחנו משתדלים מאוד שלא לתת אנטיביוטיקה לסינוסיטיס, זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, ושאר מחלות ויראליות נפוצות, ודי מצליחים. שיעור השימוש באנטיביוטיקה ירד דרמאטית והתחושה היא שגם העמידות של החיידקים שלנו למרות שלא בדקתי את הנושא לעומק.

שלחתי לו את שני המאמרים מלמטה במייל לעיון, והשלמתי את האנטיביוטיקה.

אחר כך שמעתי שמטופל אחר גם התחיל אנטיביוטיקה למרות סיכום בינינו שישתמש בה רק לאחר שבוע אם לא יחלפו הסימפטומים.

למה אני לא נותן אנטיביוטיקה? כי אין הוכחות טובות שזה עוזר בריפוי נזלת או סינוסיטיס פשוטה.

למי אני כן נותן אנטיביוטיקה? כאשר יש סינוסיטיס עם חום זמן ממושך, כאשר המטופל נמצא בסיכון גבוה - מבוגר מאוד, חולה מאוד וכדומה, או, כאשר הסינוסיטיס מוכחת ולא חולפת לאחר זמן מה (שבוע? אולי יותר). סיבה נוספת היא מטופל חולה מאוד - חום גבוה, משהו שמדאיג אותי מפני סיבוך של סינוסיטיס (ויש סיבוכים).

מאמר מה JAMA מדבר על היעילות המוגבלת ביותר של אנטיביוטיקה וסטרואידים בשאיפה לטיפול בסינוסיטיס פשוטה. המחקר נערך על 240 מבוגרים בצורה כפולת סמיות רנדומאלית - הסוג הטוב ביותר של מחקר שיש לרשותינו היום.

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/298/21/2487

שני הטיפולים וגם השילוב ביניהם לא נראו כיעילים בצורה משמעותית בקיצור המחלה או טיפול בה (למרות שהיתה נטייה מסויימת למחלה קצת קצרה יותר בקרב לוקחי המוקסיפן אך ללא משמעות סטטיסטית).

מאמר מנובמבר שפורסם ב BMJ והגיע מתוך ניתוח מאגרי מידע ממוחשבים הראה שמתן אנטיביוטיקה ל"כיסוי" לנזלת, או, דלקת אוזניים מנעה סיבוכים כמו למשל דלקת ריאות אבל בכדי למנוע דלקת ריאות אחת היה צריך לטפל במעל ל 4000 מטופלים באנטיביוטיקה. אני מעדיף מעקב צמוד אחרי המטופל.

הקבוצה היחידה בה היתה יעילות מסויימת למתן אנטיביוטיקה היתה בקרב מבוגרים, במיוחד מעשנים מעל גיל 65 שסבלו מברונכיטיס. אצל מבוגרים מעשנים נטפל ב 37 באנטיביוטיקה בכדי למנוע דלקת ריאות אחת. לא רע.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17947744?dopt=Abstract

בסך הכל המאמר הזה גם תומך הפרקטיקה של המתנה לפני התחלת אנטיביוטיקה בהינתן התנאים של יכולת מעקב טובה, סיכון נמוך, ומצב כללי טוב.

הערה - כל האמור כאן אינו משמש יעוץ רפואי אלא דעה אישית של כותב הבלוג שיכולה להשתנות מחר לפי מאמרים חדשים. כל החלטה רפואית צריכה להיעשות יחד עם הרופא המטפל, לפי מצבו האישי של המטופל ובטח שלא על פי רשימה מהקצה הדרומי של האינטרנט.

ארבעה ימים מהעדכון האחרון - 63 מאמרים חדשים עם מילת המפתח חיסונים.

1. מאמר מקנדה - בחן שיעורי הצלחה ביישום תכנית חיסון נגד שפעת במבוגרים מעל גיל 65 בקרב רופאים שונים בסיוע של מכתבי תזכורת. היותם של הרופאים רופאי משפחה מומחים סייע להצלחת התכנית, כמו גם מיקום המרפאה בעיר.

2. מאמר סיכום על החיסון החדש כנגד ווירוס הרוטה.

3. עוד מאמר סיכום על החיסון החדש כנגד ווירוס הרוטה. המאמר אסף מחקרים קליניים על החיסון שמראים את יעילותו הגבוהה. אחרי התחלת שיווק החיסון נרשמו מספר מקרי השתפלות המעי שדווחו לוועדת הדיווח שליד ה CDC האמריקאי. כתזכורת אוסיף שהחיסונים הישנים כנגד הרוטה הוסרו מן המדף לאחר שנה וקצת על רקע היארעות יתר של השתפלות. למרות שהמחקרים על החיסון לא הדגימו אפילו מקרה אחד בודד של השתפלות לאחר החיסון, הדיווחים שלאחר התחלת השיווק צריכים לשמש אות זהירות. כדאי להמתין עוד קצת בכדי לראות מה יתגלה בהמשך בנוגע לכך. אני מניח שתהיה תשובה טובה בקרוב. בכל מקרה החיסון מנע אשפוזים רבים, יותר ביקורים בחדרי מיון והמון המון ביקורים אצל רופאי המשפחה והילדים, ומנע אבדן ימי עבודה מרובים להורים.

4. מאמר מpediatrics כתב העת החשוב ביותר ברפואת ילדים דן בחיוב השלמת חיסונים כתנאי להתקבלות לבתי ספר, תכנית שהצליחה בארצות הברית להגביר את שיעורי ההתחסנות באופן דרמאטי. עכשיו שואלים את עצמם בכותבים האם ראוי לחייב חיסונים חדשים כמו החיסון כנגד סרטן צוואר הרחם - חיסון כנגד וירוס שמועבר ביחסי מין? אם החיסון היה למחלה משועברת לא ביחסי מין מישהו היה מהסס? אני לא חושב.

5. בעצם מדובר בתוסף שלם לכתב העת pediatrics בנושא חיסונים למתבגרים. לא מאוד אינפורמטיבי בעיני. אולי חוץ ממאמר אחד שמפרט את החיסונים למתבגרים ונגד מה הם מגנים? מבחינת חיסונים חדשים למתבגרים מדובר שם על החיסון כנגד וירוס הפפילומה (המגן מפני סרטן צוואר הרחם), מנת דחף חדשה כנגד שעלת (יחד עם טטנוס דיפטריה הוותיק), וחיסון כנגד הפנאומוקוק הרשע (פנאומווקס).

6. מאמר מאינדונזיה - שסקר התפרצות של וירוס פוליו שמקורו בחיסון (החיסון המוחלש שניתן דרך הפה ולא משמש יותר בישראל). הסיבה להתפרצות היתה חיסוניות נמוכה של האוכלוסייה יחד עם שנים של העדרות הווירוס הפראי מהמים של התושבים. המסקנה שלי - המדיניות הנהוגה בארץ של חיסון באמצעות זריקה ולא באמצעות נגיף חי מוחלש היא מדיניות נבונה (למרות היתרונות התיאורטיים של החיסון שניתן דרך הפה בהפצת וירוס מוחלש ויצירת חיסון באנשים נוספים בעזרת העברה זו).

7. מאמר מאיטליה - סקר את רמות הנגדנים כנגד שעלת בשכבות גיל שונות. גם המאמר הזה תומך בתוספת מנות דחף למבוגרים בכדי למנוע העברת המחלה על ידי מבוגרים לתינוקות לפני חיסון. ראוי לציין שהמחלה אינה מסוכנת במבוגרים אבל מטרידה מאוד מאוד. בקרב מחוסנים ניככרת ירידה ברמת הנגדנים. ירידה זו מעמידה אותם בסיכון להדבקות במחלה ולכן יש צורך במנות דחף, שמשולבות בארה"ב היום בחיסון נגד טטנוס שניתן בכל מקרה מידי עשור.

זהו להיום. לילה טוב.