רופא ושב

בשבועות האחרונים עם פרוץ סופות החול במדבר אני חווה החמרה באסטמה של רבים מהמטופלים שלי שמחלת האסטמה שלהם לרוב שקטה, ולא דורשת טיפול כלל, או, נמצאים תחת טיפול מונע בסטרואידים בשאיפה.

הוונטולין והבריקלין זרמו כמיים יחד עם סטרואידים פומיים וסטרואידים בשאיפה. השנה חווינו המון סופות חול בזו אחר זו. השמיים מאפירים או משחירים, הנשימה קשה מחוץ לבית וגם בתוך הבית, עם חלונות ותריסים מוגפים גרגירי חול חודרים לפה, לעיניים, לאוזניים ושאר נקבים.

 אני מניח, שכמוני רופאים רבים שמתקשים באיזון הסמפטומים של חולי אסטמה עם טיפול רגיל מהרהרים בתפקיד של "דליפת" חומצה או אדי חומצה מהקיבה אל הוושט ודרכי הנשימה באסטמה קשה לטיפול. יותר מכך, אני מהרהר בנסיון טיפולי בתרופות המפחיתות הפרשת חומצה בקיבה לחולים אלו.

ב New England Journal of Medicine פורסם לאחרונה מחקר שניסה לענות על השאלה הזו. 400 חולים עם אסטמה שאינה בשליטה טובה קיבלו Esmoprazole – תרופה ממשפחת ה Proton Pump Inhibitors (בישראל תרופות דומות למשל Losec – Omeprazole, ו Lanton – Lansoprazole). תרופות אלו נפוצות מאוד בטיפול מגוון של בעיות מצרבת, דרך דלקת בקיבה, ועד כיב בקיבה. 400 החולים הללו קיבלו את התרופה המדוברת או אינבו באופן רנדומאלי במשך 24 שבועות. באופן מפתיע לא היה שיפור באיזון האסטמה בקרב הקבוצה שקיבלה את התרופה הפעילה, זאת למרות שב 40% מהנבדקים המצאה דליפת חומצה מהקיבה אל הוושט.

מאמר המערכת בכתב העת מתנסח בצורה ברורה – "טיפול אמפירי בתרופות אלו בחולי אסטמה אינו הגיוני".

חבל. ולמרות זאת, דליפת חומצה מהקיבה מתוארת כאחת מהסיבות לאסטמה קשה לטיפול, ואני מניח שלעיתים נדירות טיפול כזה יכול לעזור. מאחר וקבוצה גדולה בקרב הנבדקים במחקר נמצאה חיובית לדליפת חומצה מהקיבה ללא תועלת מטיפול, אפילו בדיקות ספציפיות לנוכחות דליפה לא יכולות לאתר מטופלים שעשויים להנות מטיפול כזה. מסיבה זו נראה לי שהאפשרות היחידה לבדיקת האופציה הטיפולית הזו היא עדיין נסיון טיפולי אמפירי קצר טווח. תופעות הלוואי של טיפול זה נדירות, אסטמה קשה לטיפול יכולה להיות מחלה מסוכנת, ואני מניח שרופאים עדיין ימשיכו לנסותו לעיתים נדירות. אני מניח שמעתה והלאה אסביר את המחשבה מאחורי הנסיון הטיפולי, את העובדה שמחקרים הראו שאין יעילות לטיפול, ואבקש את הסכמתו של המטופל לאחר שיקבל הסבר מפורט על תופעות הלוואי הנדירות שלו.

במקביל, ישנן אפשרויות טיפוליות חדשות לאסטמה, ועליהן אולי אכתוב בעתיד.

קחו נשימה עמוקה. כולנו זקוקים לאוויר.

חג שמח. 

אני נהנה לשחק באינטרנט.

נהנה לבדוק כלים חדשים, ולהתנסות. הלוואי והיה לי יותר זמן.

בימים אלה אני מלמד קורס "מערכות בריאות ברחבי העולם" לתלמידי בית הספר לרפואה בינלאומית.

כנסיון, ומאחר וזמן הוא מצרך נדיר, הקמתי במהירות אתר מלווה לקורס בבלוגר.

בפוסטים קצרים אני מנסה להציג זוויות נוספות על החומר הנלמד, קישורים שונים, וליצור שיחה פתוחה עם התלמידים.

בינתיים, אין קול ואין עונה. אני יודע שהם מבקרים באתר, אבל שותקים.

סביר להניח כי כאשר יתקרבו מטלות הקורס למועדן יועלו יותר שאלות אל האתר, אבל למרות שנעים לשחק במדיה הזו כבר הבחנתי בשתי בעיות בפורמאט הבלוג לאתר לימודי.

1. פורמאט הבלוג מניח פוסטים חדשים מעל הפוסטים הישנים. בבלוגר אין את הפונקציה הנהדרת שיש אצלנו ברשימות של sticky post – פוסט שנשאר בראש העמוד, ומהווה פוסט פתיחה, הסבר ושאר ירקות.

2. פורמאט הבלוג לא מזמן השתתפות פעילה מהסטודנטים וסביר שמערכת בלוגים משותפת, או, אתר אינטרנט מסורתי יותר שנערך בצורה משותפת יכול להיות יעיל. 

בתוך הבלוג מעבר לפוסטים ה"גדולים" והקישורים גם הפיוצים שלי בטוויטר – שבשלב זה מרוכזים כולם בנושא מערכות בריאות. קצת מוזר לכתוב טוויטים רק בתחום אחד, ולא כל מה שמתחשק, אבל גם זה נסיון מעניין.

אינני יודע מה הערך של בליגה מיקרוסקופית כמו בטוויטר בהוראה. נראה.

מעבר לבלוג ולפיוצים – כל קבצי הקורס כולל מצגות, סילבוס, רשימת קריאה, הדרכה לביצוע העבודות, וההערות שלי להרצאות הועלו לרשת אל Microsoft Office Live Workspace. המערכת הזו מאפשרת העלאת קבצים הישר מחלון האופיס בצורת קבצים מקוריים, PDF, בנוסף לעריכה משותפת. יצירת לוח זמנים, הערות, פתקיות ושא ירקות. בינתיים אני לא מתרשם עמוקות – במיוחד שהרבה מהכלים האלו נמצאים בחינם ברשת, ועריכת המסמכים יכולה בגוגל למשל להתבצע על הרשת ואין צורך בגרסת תכנה על המחשב האישי. אני חייב לאמר שיש הרבה נוחות ופשטות בחלל העבודה של אופיס, המראה מוכר, כל האפשרויות נמצאות במקום אחד (בניגוד לגוגל שמפוזר בהרבה יישומים שונים (מעולם לא הצלחתי להפעיל את google apps בצורה משביעת רצון), המהירות סבירה, והתמיכה מעולה.

קיימות המון אפשרויות לשימוש בכלים אינטרנטיים להוראה אקדמית.

מסמך מעניין שיצא לאחרונה במימון האיחוד האירופי מתאר שימושים שונים רובם נוסו בשטח של יישומי אינטרנט בחינוך על יסודי. מאוד קל לקריאה, מעניין, ויישומי. בלוגים משחקים שם תפקיד חשוב.

אי אפשר בלי לחלוק את הקישור לרשימת כלי האינטרנט הטובה ביותר – webware של cnet בה אני מתעדכן מפעם לפעם בצעצועים החדשים.

במקביל אני מלמד סטודנט מאוניברסיטת קולומביה במרפאות שלי. ביקשתי ממנו להעלות את החוויות שלו אל האינטרנט, לשמחתי הוא אוהב מאוד לכתוב ונענה לאתגר בשמחה. בשלב זה הוא מספר שעצם העובדה שהוא צריך לחשוב על החוויות שהו עובר, ועל הלמידה שמתבצעת במהלך היום מגבירים מאוד את חווית הלימוד שלו.

אני קורא, ומגיב בכתב, ואנחנו מתכתבים ומעצבים יחד מסמך? בלוג? לא יודע מה. כשיהיה רלוונטי ויעלה לרשת אעביר קישור.

לאחרונה ביקרתי באתיופיה לזמן קצר. המון פגישות, והוראה, וחוויות מוזרות שכללו לבישת חליפה ועניבה – הידיים שלי נזכרו, בלי שהמוח ידע – איך קושרים עניבה. עוד היה משחק כדורגל בבית יתומים בגרב ממולאת (האם מקור שם המשחק בגרביים הממולאות? Soccer?) קשה לדעת. בין לבין היו פרעושים, וחיוכים, והמון הרגשה נעימה במקום הקרוב רחוק הזה. הקושי בהשגת קישור לאינטרנט שם, והשקט הזה – בלי מיילים, בלי טלפונים, בלי תקשורת היה מעניין. אנחנו חיים בתקופה מאוד רועשת. המון רעש רקע. כל הזמן. האם רעש הרקע – התקשורת משפרים את היצירתיות? את ההישגים? את העולם?

בכל מקרה אני ממשיך לשחק.

במקצוע שלנו מדברים על זה… אפילו בחדשות מדברים על זה לא מעט.

רפואת המשפחה בפרט, ורפואת המשפחה בכלל בצרות. החסר עדיין לא ניכר היום, אבל מספר המתמחים שנכנסים להתמחות הולך וקטן, רבים מרופאי המשפחה המומחים וותיקים ועתידים לפרוש בשנים הקובות, ובעוד מספר שנים נעמוד מול שוקת שבורה. פתרונות שטחיים כמו תוספת פתאומית של 24% בשכר הרופאים כפי שגובשו בוועדת הבוררות האחרונה – לא יועילו. הם פשוט יכסו את המוגלה בעוד פלסטר.

לפני שאני מתחיל לדבר על זה ברצינות – הנה רפואת המשפחה על רגל אחת בשיר – "פקידות נצחית".

המון המון זמן שלא כתבתי כאן.

בזמן האחרון אני כותב "על הדרך" באמצעות שירות Twitter.

עוד על הציוצים כתבתי כאן http://www.notes.co.il/assi/50619.asp

בכדי להגיע אל הציוצים שלי בטוויטר -

http://twitter.com/docurel

מישהו יודע איך להוסיף תוסף אוטומאטי של טוויטר לבלוג?

ויאגרה (SILANDEFIL)  - התרופה הראשונה שהצליחה לעשות את זה. לטפל באופן נוח פשוט ודיסקרטי באין אונות גברית. המון אושר להרבה גברים (ונשים). המון אושר ובעיקר עושר לחברת פייזר. חברת התרופות פייזר הפכה לחברת התרופות הגדולה בעולם בזכות הגלולה הכחולה הקטנה.

מסתבר שמכרה הזהב הכחול שהמציאו בפייזר לא מספיק בכדי לחיות בעושר ועושר עד עצם היום הזה. צריך עוד קצת כסף בשביל זה. לכן, מאז ועד היום מנסים בחברה לאתר שווקים חדשים לתרופה. לא מדובר בגברים שטרם טעמו מן הכחול הכחול הזה, אלא בנסיונות שונים לטיפול בבעיות שונות. ממחלות מוכרות וקשות לטיפול כמו יתר לחץ דם ריאתי ועד ללהיט החדש – אי תפקוד מיני בנשים. עד ויאגרה לא היתה בעיה כזו. מאז – עובדות חברות התרופות במרץ בכדי לאפיין, להגדיר, וקטלג ולטפל בהפרעה החדשה שאך זה הומצאה לה. מחקרים קודמים לא הראו תוצאות מי יודע מה. ויאגרה וחברותיה לא היו יעילות עבור נשים עם הפרעה בתפקוד המיני – מחוסר חשק ועד אנאורגזמיה. אבל אל דאגה, בפייזר ידאגו למצוא את תת הקבוצה בה ניתן יהיה להראות שיפור. והנה השבוע ב JAMA פורסם מחקר (שמומן על ידי פייזר כמובן), ובו ניסו החוקרים לטפל בחוסר תפקוד מיני שנגרם כתופעת לוואי של טיפול נוגד דיכאון ממשפחת ה SSRI (פרוזאק, אחיו, אחיותיו, ובני דודיו).

ירידה בחשק המיני ואנאורגזמיה (ירידה ביכולת להגיע לאורגזמה) היא תופעת לוואי מוכרת ונפוצה של התרופות נוגדות הדיכאון ממשפחת ה SSRI. הנטייה שלי לרוב היא להחליף לתרופה אחרת במשפחה ופעמים רבות הבעיה נפטרת. בכל אופן, מאחר והמון מקבלים קיבלו ויקבלו טיפול כנגד דיכאון, מדובר כאן בשוק אדיר.

מסתבר שבניסוי (שכלל בסך הכל 97 נשים), נראתה השפעה מסויימת בשיפור התפקוד המיני. ההשפעה היתה משמעותית סטטיסטית – מהקריאה שלי – לא התרשמתי שהמשמעות הסטטיסטית בניקוד המחקרי היא בעלת משמעות תכלסית בחיי יום יום לאישה הבודדת. אם ניתן יהיה לחזור על תוצאות המחקר הזה במחקרים נוספים – במיוחד כאלו שלא ימומנו על ידי החברה (מסופקני…), ייתכן ומדובר בטיפול מעניין לבעיה נפוצה ומטרידה.

מה המסקנות שלי מהמאמר?

1. צריך להזהיר לפני התחלת טיפול ולשאול במהלך הטיפול כל אישה ואיש שקיבלו טיפול נגד דיכאון בנוגע לירידה בתפקוד או בחשק המיני.

2. אסטרטגיה פשוטה ואפקטיבית יכולה להיות נסיון החלפה של התרופה בתרופה אחרת מהמשפחה.

3. אפשרות נוספת היא מתן ויאגרה לגברים ואולי גם לנשים שסובלים מירידה בתפקוד המיני לאחר טיפול נוגד דיכאון.

אותי מטריד שיש צורך לקנות תרופה שעולה 200 שקל בכדי לטפל בתופעת לוואי של תרופה אחרת. מצד שני, דיכאון קליני הוא מחלה קשה, מגבילה, נוראית. למחלות קשות משתמשים בתרופות חזקות.

שוק חדש!

מאז ועד היום

המלצות חדשות של כוח המשימה האמריקני לרפואה מונעת הועלו לאתר האינטרנט של ה Annals of Internal Medicine.

ספירומטריה היא בדיקה פשוטה שמבוצעת במרפאה (בישראל אין לדעתי מכשירי ספירומטריה במרפאות ראשוניות) באמצעות נשיפה מאומצת. הבדיקה מגלה ביעילות את רמת החסימה של דרכי הנשימה של הנבדק.

בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים מבוססי ספירומטריה שבדקו אוכלוסיות רחבות באמצעות ספירומטריה וגילו שיעור גבוה ביותר של אנשים עם חסימת דרכי האוויר – רבים מהם לא מאובחנים כסובלים ממחלת ריאות חסימתית כרונית. בעקבות המחקרים הללו הועלתה מחשבה בנוגע לצורך בסקר של האוכלוסייה או לפחות של אנשים הנמצאים בסיכון למחלה באמצעות ספירומטריה.

גורם הסיכון החשוב ביותר למחלת ריאות חסימתית כרונית הוא עישון סיגריות. הגורם השני הוא גיל.

הבעיה המרכזית עם גילוי מוקדם של המחלה היא שיש מעט מאוד שאנו יודעים לעשות היום בכדי לשנות את מהלך המחלה. באופן מעשי אנחנו יכולים למנוע התקף של קוצר נשימה הנובע מהחמרה של מחלת הריאות החסימתית.

קבוצת המשימה האמריקאית החליטה שלא להמליץ על ביצוע בדיקת ספירומטריה כבדיקת סקר למחלת ריאות חסימתית.

אני אוהב את ההמלצות של הקבוצה הזו מאחר והן מינימליסטיות ומחפשות הוכחות טובות ליעילות גילוי מוקדם או רפואה מונעת.

בשלב זה כל שנשאר לעשות הוא לשלוח אנשים לביצוע תפקודי ריאה אם חוו אירועי קוצר נשימה הדומים לאירועי החרפה של מחלת ריאות חסימתית. במיוחד אם הם מעשנים או אם עישנו בעבר.

מה כן אפשר לעשות כדי למנוע התקפי קוצר נשימה באנשים בסיכון? להציע חיסון כנגד שפעת באנשים מבוגרים (מעל גיל 50 לפי ההמלצות האמריקניות), להציע חיסון כנגד דלקת ריאות בכל אדם מעל גיל 65, ובגילאים צעירים יותר באנשים עם מחלות כרוניות. האמצעי החשוב ביותר הוא המלצה חד משמעית להפסקת עישון בקרב המטופלים המעשנים שלנו.

במקביל, יצאה בימים האחרונים חוברת המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת. חוברת רצינית, איכותית וטובה שמעדכנת את ההנחיות הקומדות משנת 2004. אתמול קיבלתי את החוברת בדואר ועכשיו אני עובר לאט ומנסה לחפש את ההבדלים. בכל מקרה מדובר באות כבוד להסתדרות הרפואית הישראלית ולכל הרופאים שהשתתפו ביצירת ההנחיות – רבים מהם רופאי משפחה (כבוד!).

בגליון ה Annals שיוצא היום (18/03) עוד מספר מאמרים מעניינים :

1. הנחיות למעקב קולונוסקופי לאחר כריתת פוליפ בקולונסוקופיה קודמת.

2. מחקר בנושא השיעור של ירידה קוגניטיבית בלי דמנציה בארצות הברית.

3. מאמר סקירה שמתמקד בניתוח השוואתי של התועלת והנזק בגישות השונות לטיפול בסרטן ערמונית מקומי.

בלנסט השבוע – מטה אנליזה – ניתוח מחודש ומשולב של מספר מחקרים שבדקו יעילות שימוש באנטיביוטיקה לטיפול בסינוסיטיס. החוקרים כאן הלכו צעד נוסף בניתוח המידע המשולב מהמחקרים ועברו על התיקים של המטופלים מהמחקרים ששולבו להם יחדיו. שוב, נראה שברוב המקרים של סינוסיטיס אין יעילות לטיפול אנטיביוטי, ומעקב רפואי סדיר וזהיר הוא הפיתרון. כלומר ד"ר זמן. קשה להבין למה חדשות ישנות כאלו מגיעות לפרסום בלנסט – אבל ברור שמדובר בנושא חשוב, עם השלכות חברתיות רבות. שימוש יתר באנטיביוטיקה יוצר עמידויות. אנטיביוטיקה זה לא מים. מדובר בתרופות עם פרופיל השפעות לוואי רחב, וכל מתן אנטיביוטיקה דורש שיקול דעת ושימוש בידע רפואי לגבי היעילות הפוטנציאלית של הטיפול.

עכשיו, בשטח, אני מוצא את עצמי נאבק מול מטופלים שטוענים "כל שנה יש לי סינוסיטיס ובלי אנטיביוטיקה זה לא עובר"…. "אתה גורם לי לסבל"… "מונע ממני טיפול". המעבר לטיפול סלקטיבי וזהיר באנטיביוטיקה הוא לא פשוט באוכלוסייה שרגילה היתה לרישום נפוץ של אנטיביוטיקה. התחושה שלי לעיתים הוא שאני נלחם בהתמכרות. התמכרות שאנחנו יצרנו.

מאמר נוסף מעניין – צריכת אלכוהול בצעירים. צעירים צורכים יותר אלכוהול בחברות רבות מאשר צרכו בעבר. לא מדובר רק בכמות אלא בדרך הב הם שותים. למשל – שתייה התקפית – binge (יותר מחמישה משקאות בזמן קצר), שיכרות בגיל צעיר מאוד – מתחת לגיל 13, שתייה בתדירות גבוהה. כל התופעות הללו הופכות נפוצות יותר במקומות כמו אנגליה, אוסטרליה, אירלנד וכדומה. ומה קורה אצלנו?

מה יכול לעזור למניעת התופעות הללו?

1. העלאת מחיר השתייה.

2. הגבלת שעות המכירה, הגבלת מקומות המכירה.

3. הורדת אחוז האלכוהול במשקאות.

4. הקטנת גודל הכוסות.

כתב העת קורא להורים לקחת אחריות על שתיית ילדיהם. חלק מהצעדים המומלצים הם דוגמא אישית, לקיחת אחריות ובירור מידע, ביסוס תבניות של שתייה מתונה של אלכוהול או המנעות משתייה במשפחה וכדומה.

אני בשלבי נחיתה ממסע ארוך, חוזר אל המטופלים, משקה קצת, מדשן, מטפח את הגן.

מסיבה זו אין עדכונים בבלוג. אני מקווה לחזור לכתיבה מלאה בשבוע הבא.

תודה על הסבלנות.

משקל יתר. משקל יתר.

סוף סוף יש כמה דקות לעבור על הספרות.

בלנסט השבוע (16 בפברואר), מטה אנליזה של הרבה מחקרים. השמנת יתר, (BMI גבוה ב 5), נקשרה למספר סוגי סרטן בגברים ובנשים. סרטן המעי הגס, סרטן כליות, סרטן הושט, ועוד מרעין בישין לא עלינו טפו טפו.

ברור לי שעם השמנת יתר הולכים הרגלים אחרים המגבירים בפני עצמם את הסיכוי לחלות במחלות שונות כמו המנעות מפעילות גופנית, אורח חיים ללא תנועה, אכילת מזון מעובד, שומנים רווים, מעמד כלכלי נמוך ועוד. קשה מאוד לבודד את הסיבות לעליית שיעור הסרטן. המחקר הזה לוקח אותנו צעד קדימה אבל לא באמת מחדש הרבה. אנחנו יודעים כבר מזמן שתזונה נכונה ופעילות גופנית מונעות מחלות ומאריכות חיים. שתי סיבות המוות המשמעותיות ביותר בעולם המערבי הן מחלות לב וסרטן. שני הרוצחים הללו אינם כוחות טבע. אפשר לעשות הרבה כדי להימנע מהם. רוב הצעדים בהם ניתן לנקוט זולים בכסף ויקרים מבחינת הקושי לבצעם.

אז מה אפשר לעשות?

1. לאכול בריא – מגוון, מזון שאינו מעובד, (שמכיל כמה שפחות שומנים רוויים), ירקות ופירות מרובים – עוד על דיאטה למניעת סרטן בפוסטים עתידיים.

2. לבצע פעילות גופנית.

3. לשמור על משקל תקין.

4. לא לעשן.

5. לא להיות עני.

עוד בלנסט מהשבוע -

1. פחם פעיל בלקיחה עצמית לאחר הרעלה לא עוזר ולא צריך להיות מומלץ. כשלמדתי בשנה הראשונה סיפרו לנו שבאמריקה הגדולה מקובל להחזיק סירופ איפקק – שגורם להקאה לשימוש במקרי הרעלה. אחר כך הסירופ ירד מארון התרופות הביתי מאחר וקיימים המון חומרים שאסור להעלות חזרה למעלה – כמו חומרים מאכלים חומציים או בסיסיים למשל. הם שורפים את המעברים בדרך למטה וממש לא רצוי להחזיר אותם לעוד סיבוב בדרך למעלה. פחם פעיל סופח חומרים בעלי מטען במעיים ומונע מהם להיספג. גם האסטרטגיה הזו הוכחה כלא יעילה במחקר זה שנערך בסרי לנקה. במדינות מתפתחות שיעורי ההרעלה ושיעורי התמותה מהרעלה גבוהים יותר מאשר במדינות מפותחות. הרעלה מחומרי ריסוס ודשנים חקלאיים נפוצה יותר מאחר והאוכלוסייה חקלאית יותר. שיעור התמותה בקבוצה שלא קיבלה פחם פעיל היה זהה לקבוצה שקיבלה מנה אחת של פחם פעיל וללא הפרש משמעותי מהקבוצה שקיבלה שש מנות של פחם פעיל בזו אחר זו. פחם פעיל גורם לשלשול מזעזע. אני מניח שזו ה"תועלת" העיקרית שקיבלו המורעלים המסכנים מהפחם הפעיל. אני מאמין שכמו גורמי הקאה, כך גם פחם פעיל יכול להיות אסטרטגיה טובה במקרים ספציפיים של הרעלה ולא כאסטרטגיה כוללנית. שאל את הטוקסיקולוג הקרוב למקום מגוריך. בהזדמנות זו כדאי להזכיר את מספר הטלפון של מרכז ההרעלות הארצי בבית החולים רמב"ם 04-8541900. שלא נדע.

2. המאמר השלישי עוסק בשאלה חשובה. כבר כמה שנים ברור שהטיפול הטוב ביותר בהתקף לב הוא באמצעות צנתור טיפולי תוך 90 דקות מהתחלת התקף לב. אבל מה עם אנשים המגיעים לבתי חולים ללא יכולות ביצוע צנתור? בתי חולים מרוחקים? באיזורים כפריים או עיירות קטנות? הם מטופלים בטרומבוליזה – תרופות המפרקות קרישי דם, השיטה הטיפולית הוותיקה יותר. שיטה זו לא דורשת חדר צנתורים וקרדיולוג צמוד. המחקר בדק מה עדיף לעשות עם המטופלים הללו מיד אחרי מתן הטרומבוליזה. האם להשגיח עליהם בבית החולים הקטן ולהעביר אותם לביצוע צנתור רק אם לא יחלוף התקף הלב או שמא להעבירם מהר ככל האפשר לאחר הטרומבוליזה לצורך ביצוע צנתור בכל מקרה. המטופלים שהועברו קודם מתו פחות. האם זה בגלל הצנתור או בגלל הטיפול הטוב יותר בבתי החולים הגדולים? קשה לדעת. בכל מקרה, אני הייתי מנסה לחשוב על שיטה אחרת. במקום לקחת אדם עם התקף לב ולהסיק אותו אל הרופאים המכובדים, הייתי מארגן יחידת צנתורים מוסקת בתוך מסוק יסעור. היחידה נמצאת בכוננות ובמקרה של התקף לב היחידה מגיעה לבית החולים המקבל תוך פחות מתשעים דקות. יחידה כזו יכולה להגיע ולפעול גם במקומות שאינם בתי חולים – למשל אזורים מרוחקים מאוד בלי בית חולים. השאיפה צריכה להיות לצנתר מיידית את כולם ולא לבחור בברירת מחדל של טרומבוליזה. מי מתנדב ליחידת הצינתורים המוטסת?

3. במאמר נפלא מזכיר לנו קושנר שענף ההיסטוריה של הרפואה מתפתח. בשנים האחרונות הצטרפו למחקר ההיסטורי של הרפואה רופאים. מענף עיוני בעיקרו, הופכת ההיסטוריה של הרפואה ככלי לגיטימי ללימוד מחלות שמסייע בהבנתן. הוא מספר על סנדרום טורט ועל מחלת קווסקי, והסיבות ההיסטוריות שמנעו מחקר חשוב בנושאים אלה. את עבודת הגמר שלי בבית הספר של הרפואה עשיתי בנושא ההיסטוריה של הגמגום. גם אני ניסיתי להבין בעזרת ההיסטוריה של הגמגום מדוע רופאים לא מטפלים בגמגום. מדוע יש כל כך מעט מחקרים בנושא ומדוע בבעיה נפוצה כל כך אין לרופאים מה לאמר. הסיבה העיקרית היא היסטוריה. מזמנים עתיקים ועד היום טיפלו בגמגום מורים לתורת הנאום, שחקנים, אנשי דת, וכיום קלינאי תקשורת. הגמגום מעולם לא היה חלק טבעי בעולם הרפואה ולכן נשאר נקודה עיוורת לרופאים. לא לומדים על הגמגום, לא לומדים אותו, ואין לו, לגמגום הזה ממנו סובלים 1%, אפילו סטטוס של מחלה או סינדרום.

אחלה גליון. הלנסט הולך והופך במהירות לכתב העת הרפואי הטוב ביותר, עם מאמרים רלונטיים לפרקטיקה, עם תרומה ממשית גם לשיח הפוליטי רפואי, ומשאיר מאחור את הניו אנגלנד שקוע במדעי יסוד עד צוואר. ואפילו היסטוריה של הרפואה. כל הכבוד!

כמה פוסטים שמשכו את העין

1. סיפור של רופא בחדר המיון, על חולה שתבע את בית החולים על שהרשה לו לחתום על שחרור "בניגוד לעצה רפואית". מתחיל מצחיק, נגמר בבכי.

2. בדיקה גנטית חדשה שיכולה לגלות מוקדם את הסיכוי לחלות בסרטן הערמונית בעתיד הלא נודע. הפוסט מדגים ובהצלחה בעיני את הקושי הגדול בהתמודדות עם המחלה הזו סרטן הערמונית. אנחנו יודעים היום לגלות אותה בצורה טובה ומוקדם, אבל לא ברור בכלל כמה אנחנו עוזרים עם הטיפול. אני מתמודד כל יום עם השאלה הזו – האם להמליץ למטופלי לבצע בדיקה לגילוי מוקדם של הסרטן המעצבן הזה?

3. ולסיום – דברי חכמה של משווק בכיר בחברת תרופות :

"Our goal is 50 or more scripts per week for each territory…If you are not achieving this goal, ask yourself if those doctors that you have such great relationships with are being fair to you. Hold them accountable for all of the time, samples, lunches, dinners, programs, and past preceptorships that you have provided or paid for and get the business!! You can do it!"