סיכומי מאמרים שבוע שעבר

  הייתי עסוק מאוד בשבוע שעבר. אני מלמד סטודנטית לרפואה והעניין דורש ממני לא מעט השקעה ומחשבה. סיכום הניו אנגלנד והמאמר החשוב מהלנסט של השבוע שעבר – כאן.

ניו אנגלנד 24/01

  1. סטנטים מצופי תרופה מול CABG במחלה תלת כלית. המחקר בדק חולים עם מחלה רב כלית שקיבלו סטנטים מצופי תרופה או עברו CABG במדינת ניו יורק בין השנים 2003, 2004, והשוונו את הסיבוכים / תופעות לוואי – מוות, MI, צורך ברווסקולריזציה נוספת עד סוף 2005. CABG היה קשור לתמותה נמוכה יותר ב 18 חודשים, שיעור נמוך יותר של MI למבוגרים עם מחלה דו כלית ומחלה תלת כלית. סיכון יחסי למוות ב CABAG לעומת סטנט היה 0.8, ושיעור הישרדות היה 94% מול 92.7%. במחלה דו כלית hazard ratio למוות היה 0.71, שיעור הישרדות היה 96% לעומת 94.6%. חולים עם CABG הראו גם פחות צורך ברווסקולריזציה. CABG עדיין נשאר טיפול הבחירה בחולים עם מחלה דו כלית או תלת כלית. חברות וקרדיולוגים בארה"ב מנסים לדחוף את גבולות התומכנים. הם מנסים ובצדק לבדוק האם יש יתרון להחדרת תומכנים גם לחולים שבעבר נידונו לניתוח מעקפים. נראה שבשלב זה אין שינוי בהמלצות לCABG – מחלה תלת כלית, דו כלית. מה עם מחלה של ה Left main שהיתה בעבר אינדיקציה?
  2. עוד מאמר שהשווה סטנטים ממתכת אל מול סטנטים מצופי תרופה באינדיקציות off label. מחקרים מהעבר רמזו כי שימוש מחוץ להנחיות של תומכנים מצופי תרופה היה קשור לשיעור גבוה יותר של סיבוכים.  6551 ממרשם לאומי נותחו בהתאם לטיפול שקיבלו, סטנט מצופה תרופה מול סטנט רגיל והאם השימוש היה סטנדרטי או מחוץ להתוויה. המעקב נמשך שנה והתוצאות שנבדקו היו היארעות אירועים קרדיווסקולארים ומוות. שימוש מחוץ להתוויה היה שימוש בנגעים רסטנוטיים, נגעים בשתל (אחרי מעקפים), השתלה במחלה של LM, ובנגעים שונים ostial, bifurcated, totally occluded lesions. נגע ארוך מ30 מ"מ, צר מ2.5 מ"מ או רחב מ 3.75 מ"מ. שימוש מחוץ להתוויות התרחש ב 54.7% מהחולים עם סטנט מתכתי, 48.7% בחולים עם סטנט משחרר תרופה. חולים שקיבלו משחררי תרופה היו קבוצה עם יותר גורמי סיכון קרדיווסקולאריים. לאחר שנה של מעקב לא היו הבדלים משמעותיים בסיכון למוות בשתי הקבוצות. הצורך ברווסקולאריזציה היה נמוך בחולים עם סטנטים מצופי תרופה. הבעיה שלי עם המחקר הזה היא זמן המעקב. הפחד הגדול שלנו עם תמכנים משחררי תרופה הוא סתימה מחודשת מאוחרת – זו הסיבה שאנחנו צריכים להמשיך PLAVIX לפחות לשנה ואולי לכל החיים (כך אני ממליץ בינתיים למטופלים שלי). שנה מעקב זה פשוט לא מספיק זמן. כמו כן לא יודע מה עם הסיכוי המוגבר לדימומים. אני מופתע שמאמר כזה פורסם ב ניו אנגלנד.
  3. שני דיווחים על השתלות כליה וכבד
    1. השתלת כליה ללא התאמת HLA בלי דיכוי חיסוני. מעניין אם כי אני מקווה שלא יהיה רלוונטי למטופלים שלי. יש כאן דיווח על חמש השתלות של כליה שבוצעו במקביל להשתלת מח עצם מהתורם מתוך רצון להחליף את תאי מערכת החיסון של המושתלים בכדי שלא ידחו את הכליה. אחד השתלים נדחה לחלוטין, בארבעה נוספים הופסק הטיפול מדכא מערכת החיסון, והתפקוד הכליתי נמשך ללא טיפול כזה!! נפלא.
    2. עוד דיווח על השתלות כליה.
    3. דיווח על השתלות כבד.
  4. מאמר סקירה על CROUP – לקרוא!
  5. מאמר מערכת ופאנל על רופאים והוצאות להורג – נושא רלוונטי בארה"ב – עם מאמר נושכני שפורסם לאחרונה ב LANCET שבעצם תקף רופאים המשתתפים בהוצאות להורג (ובעצם תקף את הרופאים האמריקאים באופן כללי), בעקבות הכרזות חוזרות ונשנות של האו"ם להפסקת הכלת עונש מוות חוקי בעולם כולו.

Lancet 26/01/2008

  1. מאמר חשוב ביותר על מחקר גדול שבדק נשים שטופלו לאורך שנים בגלולות למניעת הריון והראה ירידה משמעותית בשיעור היארעות סרטן השחלות – סרטן נורא במיוחד שלרוב מתגלה בשלבים מאוחרים מדי, גורם לתמותה וסבל רבים. מה שהיה מעניין בממצאים – ההשפעה המגוננת נמשכה גם 30 שנה אחרי הפסקת הטיפול בגלולות. מאמר המערכת של הלנסט פרווקטיבי ומציע עקב הממצאים וההגנה הטובה שמספקות הגלולות כנגד סרטן (מעט יותר סרטן שד, פחות סרטן הרחם, ופחות סרטן השחלות), האם כדאי להציע את הגלולות בבתי מרקחת ללא מרשם? מה שמאמר המערכת לא מזכיר הוא הסיכוי המוגבר לטרומבואמבוליזם, במיוחד לנשים מעשנות עם גלולות, במיוחד לנשים עם נטייה משפחתית לכך. עוד אפקט חיובי של הצורך בקבלת מרשם לגלולות הוא הקשירה של המרשם עם ביצוע רפואה מונעת – pap smear למשל, אבל גם חיסונים, גם חומצה פולית לנשים שרוצות להיניק ועוד. מעקב אצל רופא שבודק את הסיכון לטרומבואמבוליזם לפני מתן הגלולות, מעריך מחדש כל פעם את הצורך בהן, ורושם חומצה פולית לפני מחשבה על הריון – לדעתי חשוב.

 

כל האמור כאן אינו משמש יעוץ רפואי אלא דעה אישית של כותב הבלוג שיכולה להשתנות מחר לפי מאמרים חדשים. כל החלטה רפואית צריכה להיעשות יחד עם הרופא המטפל, לפי מצבו האישי של המטופל ובטח שלא על פי רשימה מהקצה הדרומי של האינטרנט.

הוספת תגובה

הדוא"ל שלך לעולם לא יפורסם או יינתן. שדות חובה מסומנים ב *

*

*