ניו אנגלנד 03/01

New England Journal of Medicine – 03/01

1. עיכוב בזמן מתן שוק חשמלי לטיפול בדום לב בבתי חולים – הנחיות החייאה ממליצות על ביצוע דפיברילציה תוך שתי דקות מהופעת דום לב על רקע הפרעת קצב חדרית (פרפור חדרים). נערך מעקב אחר תיקים של 6700 חולים. זמן ממוצע למתן מכת חשמל היה דקה (לא רע בכלל!!). שלושים אחוז ויותר קיבלו את המכה אחרי יותר משתי דקות. מאפיינים הקשורים לעיכוב – אמריקנים ממוצא אפריקאי, אשפוז עקב אבחנה לא לבבית (כלומר, מטופלים שאושפזו במחלקה כירורגית או במחלקה פנימית בלי קשר לבעית לב לעומת כאלו שאושפזו עקב בעית לב בטיפול נמרץ לבבי שם מתן מכת חשמל הרבה יותר זמין), אשפוז בבית חולים קטן, והופעת הפרעת הקצב בזמן תורנות ובמיוחד בלילה וסופי שבוע.  עיכוב במתן מכת חשמל היה קשור לתמותה גבוהה יותר (פחות שחרורים מבית החולים). כל דקה של עיכוב גרמה לשיעור גבוה יותר של מוות.

הערה : מספר גורמים מדאיגים – הקשר בעיכוב לדפיברילציה וגזע – כלומר מצב סוציואקונומי, וההבדל בין בתי חולים קטנים לגדולים. בישראל אנו רואים יותר ויותר בתי חולים פרטיים, קטנים וממוקדים בטיפול שאינו חירום. האם אנו צריכים לשקול פעמיים לפני כניסה לניתוח או אשפוז בבית חולים פרטי קטן? אני באופן אישי ממליץ לכל המטופלים שלי שנמצאים בסיכון כלשהוא לתמותה גבוהה יותר מניתוחים לבצע את כל הניתוחים שלהם – אפילו הקטנים ביותר בבית חולים ציבורי. המחקר הזה מחזק את הדעה שלי.

2. מאמר על מיפוי שפה בזמן ניתוח נאורוכירורגי לכריתת גליומות למניעת אבדן דיבור / בתיקיית פחות רלוונטי. מאמר המערכת בנושא הרבה יותר מעניין ומדבר על השימוש התיאורטי בכל המידע שנאסף מהטכנולוגיות המתקדמות שממפות את התפקוד של איזורים שונים במוח. המאמר מדבר על איזורים שקשורים לאמונה דתית, לרגשות שונים, ואולי אפילו על אפשרות למציאת מסלולים או איזורים "מקולקלים" במחלות שונות במיוחד פסיכיאטריות ותיקון שלהם. נשמע כמו מדע בדיוני? אולי כן ואולי לא. לפני לא הרבה זמן חשבו שאפשר לשפר את מצבם של חולים פסיכיאטריים באמצאות כריתת אונה של המוח. האמונה שנוכל באמצעים הכירורגיים הגסים שלנו היום להתערב ברקמה המופלאה הזו ולהישאר בחיים, נראית לי תמימה. אבל מי יודע?

3. מאמר על פקטור משפעל טסיות ותגובה אלרגית קשה – אנאפילקסיס. מדעי בסיס. לא רלוונטי לרופא משפחה – בינתיים. אה. כן. יש תמונות יפות.

4. Capecitabine ו Oxaloplatin כטיפול לסרטן מתקדם של הוושט. שרידה ממוצעת היתה פחות משנה. זה היה קצת יותר טוב מהטיפול הקודם. בררררר. שלא יהיו לי מטופלים כאלה. הלאה.

5.  Metphormin (גלוקופאג') לטיפול בסנדרום השחלה הפוליציסטית. הרבה זמן שאני שומע על הטיפול הזה כאופציה טובה, אבל מפחד לתת. שחלה פוליציסטית מאובחנת עם שנייםהמאפיינים הבאים – מיעוט או חסר של ביוצים, נוכחות יתר של אנדרוגנים, שחלות פוליציסטיות. משפיע על לפחות 5% מהנשים בגיל הפוריות. ההפרעה המטבולית היא חלק חשוב במחלה ומורכבת מהפרעה באיזון רמות הסוכר ונטייה לפתח סוכרת סוג 2. תנגודת לאינסולין היא מרכיב חשוב של ההפרעה. עד לשנים האחרונות טיפלנו בכדי לשפר את מצבן של הנשים מבחינת הורמוני המין, לאפשר פוריות, להפחית סימנים של אנדרוגנים, וכדומה. האם הגיוני לנסות לטפל גם בחלק המטבולי של ההפרעה שקשור באינסולין? מטפורמין ידוע כתרופה שיכולה לעכב התפתחות לסוכרת של אנשים עם סוכר גבוה בצום שאינו סוכרת, ואולי יכול גם להפחית את הצד של הורמוני המין של המחלה – לשפר ביוץ ולהיטיב את הסימנים של יתר אנדרוגניות. מטפורמין מגביר רגישות לאינסולין בתאים.

6. מאמר סקירה של חוקר מאוניברסיטת הבית שלי – אוניברסיטת בן גוריון. פרופסור בלמייקר כתב על דיכאון. כבוד!!!! הרבה ביוכימיה, מדע בסיס, אבל מאחר וזו מחלה כל כך נפוצה אולי כדאי לקרוא את זה.

7. תיאור מקרה של דלקת ריאות מוזרה. כאשר אנחנו מטפלים בטיפול נכון למחלה והמטופל אינו מגיב – כדאי לחפש סיבה. עוד מסקנה, כאשר מישהו מפתח פתאום אסטמה / ברונכיטיס כרונית שלא מגיבה כמו שצריך לטיפול – כדאי לבצע צילום חזה. נפלא.

 8. עוד מדעי יסוד – תאי B והתמיינות שלהם לתאים ברורים. שמירה על מיונם של תאי B לאחר התמיינות והמנעות מחזרה שלהם לצורה ראשונית יותר מבוצעת על ידי מנגנון PAX5. חיסול של המנגנון הזה מאפשר חזרה של התאים למצב ראשוני, יצירת לימפומה, לאוקמיה, ואפילו מיון מחדש של התאים הללו לתאי T.  

9. הטאו של פו – כתבה חדשותית על נושא שמסעיר את השלולית הרפואית האמריקאית בשנה האחרונה. ד"ר פו נתקעה בבית חולים פרטי בניו אורלינס בזמן ההוריקן קטרינה. היא וצוות בית החולים שנתקע עמה עבדו ימים ארוכים לטיפול בחולים בלי קשר עם העולם החיצון, בלי חשמל, בטמפרטורה פנימית מעל 38 מעלות צלזיוס, ובלי גישה לציוד ותרופות. לא בדיוק ברור מה קרה שם אבל נראה שלאחר שהבינה שחלק מהמטופלים שמצבם קשה מאוד עד סופני לא יפונו, היא הזריקה להם מורפין ועוד תרופה מרדימה. היא הואשמה בדין פלילי ברצח, ויצאה זכאית. עכשיו היא מתמודדת עם תביעות אזרחיות. ממעקב אחר הפרשה הזו אני רק מתרשם מההבדלים בעולם הקטן שלנו. באפריקה יש מקומות בהם תוחלת החיים הממוצעת פחותה מארבעים, וכמעט שליש מהילדים מתים לפני גיל חמש. שם, אין רופאים, ונלחמים על כל תרופה. רוב מקרי המוות – ממחלות שניתנות לטיפול ובזול. לעומת זאת בארצות הברית מדברים בלי סוף ובעצם נלחמים על טיפול יתר. חלק מהמטופלים הללו הוזנו באופן מלאכותי. רובם היו ללא הכרה. הסיכוי שלהם לשרוד פינוי במסוק או בסירת משוטים לא היה גבוה. וכל חצי דקה מת ילד מחוסר גישה למים נקיים. עולם הפוך. יותר חשוב – האם אנחנו צריכים אתיקה רפואית שונה בזמן אסון?

כל האמור כאן אינו משמש יעוץ רפואי אלא דעה אישית של כותב הבלוג שיכולה להשתנות מחר לפי מאמרים חדשים. כל החלטה רפואית צריכה להיעשות יחד עם הרופא המטפל, לפי מצבו האישי של המטופל ובטח שלא על פי רשימה מהקצה הדרומי של האינטרנט.

טרקבקים & פינגים

  1. medicine » Blog Archive » ‫ניו אנגלנד 03/01 on 7 בינואר, 2008 at 11:25

    [...] Read the rest of this great post here [...]

תגובות

  1. חיים כתבה:

    המחקר גם הראה שבנמלי תעופה זמן התגובה קצר יותר. המסקנה – צריך לבחור מקום בו הסיכוי שמישהו המיומן בהפעלת דפיברילטור יהיה זמין וערני, ואם יש דפיברילטור בחדר הניתוח ובסמוך לחדר ההתאושוות בבי"ח פרטי אז אני לא רואה שום בעיה.

  2. docurel כתבה:

    שלום חיים!
    אני רואה הרבה בעיות אפשריות בבתי חולים פרטיים שממוקדים בטיפול אלקטיבי שאינו דחוף. זה מתחיל מזמינות טיפול חירום סביב הניתוח, ממשיך בזמינות של מיטות טיפול נמרץ, הדמייה מתוחכמת, טיפול נוגד כאבים ועוד. לא יודע בכמה מהם היית. אני הייתי בשניים. באחד מהם היה טיפול נפלא. בשני – הבן שלי שיצא מניתוח סבל מכאב עז וקיבלתי סירוב מוחלט לתת לו טיפול מקובל באופיאטים נגד כאב. אמרו לי – אצלנו נותנים רק נורופן או אקמול. אחרי ניתוח אקמול? ברור שמתן אופיאטים גורם להארכת זמן ההשגחה הדרושה לאחר הניתוח. אבל לא לתת נגד כאבים לאחר ניתוח?
    באופן כללי ההערות הללו הן הספקולציה שלי והמסקנות האישיות שלי בעקבות המאמר. לא אמת מוחלטת.
    אכן, כמו שנראה – שדות תעופה הם מקום עם זמינות גבוהה של מכשירי דפיברילציה וכנראה גם של אנשים שיודעים מה הם עושים.

  3. Xslf כתבה:

    קודם כל- תתחדש על הבלוג!
    לגבי 9- לא הכרתי את הסיפור קודם. מאוד מעניין ומעורר מחשבה.
    יש סיכוי שתקדיש לו איזה פוסט, כאן או בבלוג השני שלך?

  4. docurel כתבה:

    תודה על תשומת הלב ונעים להכיר!
    באמת חשבתי על מק כאופציה ללפטופ הבא עלי לטובה.
    אסי

הוספת תגובה

הדוא"ל שלך לעולם לא יפורסם או יינתן. שדות חובה מסומנים ב *

*

*