סיכומי מאמרים שבוע שעבר

  הייתי עסוק מאוד בשבוע שעבר. אני מלמד סטודנטית לרפואה והעניין דורש ממני לא מעט השקעה ומחשבה. סיכום הניו אנגלנד והמאמר החשוב מהלנסט של השבוע שעבר – כאן.

ניו אנגלנד 24/01

  1. סטנטים מצופי תרופה מול CABG במחלה תלת כלית. המחקר בדק חולים עם מחלה רב כלית שקיבלו סטנטים מצופי תרופה או עברו CABG במדינת ניו יורק בין השנים 2003, 2004, והשוונו את הסיבוכים / תופעות לוואי – מוות, MI, צורך ברווסקולריזציה נוספת עד סוף 2005. CABG היה קשור לתמותה נמוכה יותר ב 18 חודשים, שיעור נמוך יותר של MI למבוגרים עם מחלה דו כלית ומחלה תלת כלית. סיכון יחסי למוות ב CABAG לעומת סטנט היה 0.8, ושיעור הישרדות היה 94% מול 92.7%. במחלה דו כלית hazard ratio למוות היה 0.71, שיעור הישרדות היה 96% לעומת 94.6%. חולים עם CABG הראו גם פחות צורך ברווסקולריזציה. CABG עדיין נשאר טיפול הבחירה בחולים עם מחלה דו כלית או תלת כלית. חברות וקרדיולוגים בארה"ב מנסים לדחוף את גבולות התומכנים. הם מנסים ובצדק לבדוק האם יש יתרון להחדרת תומכנים גם לחולים שבעבר נידונו לניתוח מעקפים. נראה שבשלב זה אין שינוי בהמלצות לCABG – מחלה תלת כלית, דו כלית. מה עם מחלה של ה Left main שהיתה בעבר אינדיקציה?
  2. עוד מאמר שהשווה סטנטים ממתכת אל מול סטנטים מצופי תרופה באינדיקציות off label. מחקרים מהעבר רמזו כי שימוש מחוץ להנחיות של תומכנים מצופי תרופה היה קשור לשיעור גבוה יותר של סיבוכים.  6551 ממרשם לאומי נותחו בהתאם לטיפול שקיבלו, סטנט מצופה תרופה מול סטנט רגיל והאם השימוש היה סטנדרטי או מחוץ להתוויה. המעקב נמשך שנה והתוצאות שנבדקו היו היארעות אירועים קרדיווסקולארים ומוות. שימוש מחוץ להתוויה היה שימוש בנגעים רסטנוטיים, נגעים בשתל (אחרי מעקפים), השתלה במחלה של LM, ובנגעים שונים ostial, bifurcated, totally occluded lesions. נגע ארוך מ30 מ"מ, צר מ2.5 מ"מ או רחב מ 3.75 מ"מ. שימוש מחוץ להתוויות התרחש ב 54.7% מהחולים עם סטנט מתכתי, 48.7% בחולים עם סטנט משחרר תרופה. חולים שקיבלו משחררי תרופה היו קבוצה עם יותר גורמי סיכון קרדיווסקולאריים. לאחר שנה של מעקב לא היו הבדלים משמעותיים בסיכון למוות בשתי הקבוצות. הצורך ברווסקולאריזציה היה נמוך בחולים עם סטנטים מצופי תרופה. הבעיה שלי עם המחקר הזה היא זמן המעקב. הפחד הגדול שלנו עם תמכנים משחררי תרופה הוא סתימה מחודשת מאוחרת – זו הסיבה שאנחנו צריכים להמשיך PLAVIX לפחות לשנה ואולי לכל החיים (כך אני ממליץ בינתיים למטופלים שלי). שנה מעקב זה פשוט לא מספיק זמן. כמו כן לא יודע מה עם הסיכוי המוגבר לדימומים. אני מופתע שמאמר כזה פורסם ב ניו אנגלנד.
  3. שני דיווחים על השתלות כליה וכבד
    1. השתלת כליה ללא התאמת HLA בלי דיכוי חיסוני. מעניין אם כי אני מקווה שלא יהיה רלוונטי למטופלים שלי. יש כאן דיווח על חמש השתלות של כליה שבוצעו במקביל להשתלת מח עצם מהתורם מתוך רצון להחליף את תאי מערכת החיסון של המושתלים בכדי שלא ידחו את הכליה. אחד השתלים נדחה לחלוטין, בארבעה נוספים הופסק הטיפול מדכא מערכת החיסון, והתפקוד הכליתי נמשך ללא טיפול כזה!! נפלא.
    2. עוד דיווח על השתלות כליה.
    3. דיווח על השתלות כבד.
  4. מאמר סקירה על CROUP – לקרוא!
  5. מאמר מערכת ופאנל על רופאים והוצאות להורג – נושא רלוונטי בארה"ב – עם מאמר נושכני שפורסם לאחרונה ב LANCET שבעצם תקף רופאים המשתתפים בהוצאות להורג (ובעצם תקף את הרופאים האמריקאים באופן כללי), בעקבות הכרזות חוזרות ונשנות של האו"ם להפסקת הכלת עונש מוות חוקי בעולם כולו.

Lancet 26/01/2008

  1. מאמר חשוב ביותר על מחקר גדול שבדק נשים שטופלו לאורך שנים בגלולות למניעת הריון והראה ירידה משמעותית בשיעור היארעות סרטן השחלות – סרטן נורא במיוחד שלרוב מתגלה בשלבים מאוחרים מדי, גורם לתמותה וסבל רבים. מה שהיה מעניין בממצאים – ההשפעה המגוננת נמשכה גם 30 שנה אחרי הפסקת הטיפול בגלולות. מאמר המערכת של הלנסט פרווקטיבי ומציע עקב הממצאים וההגנה הטובה שמספקות הגלולות כנגד סרטן (מעט יותר סרטן שד, פחות סרטן הרחם, ופחות סרטן השחלות), האם כדאי להציע את הגלולות בבתי מרקחת ללא מרשם? מה שמאמר המערכת לא מזכיר הוא הסיכוי המוגבר לטרומבואמבוליזם, במיוחד לנשים מעשנות עם גלולות, במיוחד לנשים עם נטייה משפחתית לכך. עוד אפקט חיובי של הצורך בקבלת מרשם לגלולות הוא הקשירה של המרשם עם ביצוע רפואה מונעת – pap smear למשל, אבל גם חיסונים, גם חומצה פולית לנשים שרוצות להיניק ועוד. מעקב אצל רופא שבודק את הסיכון לטרומבואמבוליזם לפני מתן הגלולות, מעריך מחדש כל פעם את הצורך בהן, ורושם חומצה פולית לפני מחשבה על הריון – לדעתי חשוב.

 

סיכומי מאמרים שבוע שעבר

  הייתי עסוק מאוד בשבוע שעבר. אני מלמד סטודנטית לרפואה והעניין דורש ממני לא מעט השקעה ומחשבה. סיכום הניו אנגלנד והמאמר החשוב מהלנסט של השבוע שעבר – כאן.

ניו אנגלנד 24/01

  1. סטנטים מצופי תרופה מול CABG במחלה תלת כלית. המחקר בדק חולים עם מחלה רב כלית שקיבלו סטנטים מצופי תרופה או עברו CABG במדינת ניו יורק בין השנים 2003, 2004, והשוונו את הסיבוכים / תופעות לוואי – מוות, MI, צורך ברווסקולריזציה נוספת עד סוף 2005. CABG היה קשור לתמותה נמוכה יותר ב 18 חודשים, שיעור נמוך יותר של MI למבוגרים עם מחלה דו כלית ומחלה תלת כלית. סיכון יחסי למוות ב CABAG לעומת סטנט היה 0.8, ושיעור הישרדות היה 94% מול 92.7%. במחלה דו כלית hazard ratio למוות היה 0.71, שיעור הישרדות היה 96% לעומת 94.6%. חולים עם CABG הראו גם פחות צורך ברווסקולריזציה. CABG עדיין נשאר טיפול הבחירה בחולים עם מחלה דו כלית או תלת כלית. חברות וקרדיולוגים בארה"ב מנסים לדחוף את גבולות התומכנים. הם מנסים ובצדק לבדוק האם יש יתרון להחדרת תומכנים גם לחולים שבעבר נידונו לניתוח מעקפים. נראה שבשלב זה אין שינוי בהמלצות לCABG – מחלה תלת כלית, דו כלית. מה עם מחלה של ה Left main שהיתה בעבר אינדיקציה?
  2. עוד מאמר שהשווה סטנטים ממתכת אל מול סטנטים מצופי תרופה באינדיקציות off label. מחקרים מהעבר רמזו כי שימוש מחוץ להנחיות של תומכנים מצופי תרופה היה קשור לשיעור גבוה יותר של סיבוכים.  6551 ממרשם לאומי נותחו בהתאם לטיפול שקיבלו, סטנט מצופה תרופה מול סטנט רגיל והאם השימוש היה סטנדרטי או מחוץ להתוויה. המעקב נמשך שנה והתוצאות שנבדקו היו היארעות אירועים קרדיווסקולארים ומוות. שימוש מחוץ להתוויה היה שימוש בנגעים רסטנוטיים, נגעים בשתל (אחרי מעקפים), השתלה במחלה של LM, ובנגעים שונים ostial, bifurcated, totally occluded lesions. נגע ארוך מ30 מ"מ, צר מ2.5 מ"מ או רחב מ 3.75 מ"מ. שימוש מחוץ להתוויות התרחש ב 54.7% מהחולים עם סטנט מתכתי, 48.7% בחולים עם סטנט משחרר תרופה. חולים שקיבלו משחררי תרופה היו קבוצה עם יותר גורמי סיכון קרדיווסקולאריים. לאחר שנה של מעקב לא היו הבדלים משמעותיים בסיכון למוות בשתי הקבוצות. הצורך ברווסקולאריזציה היה נמוך בחולים עם סטנטים מצופי תרופה. הבעיה שלי עם המחקר הזה היא זמן המעקב. הפחד הגדול שלנו עם תמכנים משחררי תרופה הוא סתימה מחודשת מאוחרת – זו הסיבה שאנחנו צריכים להמשיך PLAVIX לפחות לשנה ואולי לכל החיים (כך אני ממליץ בינתיים למטופלים שלי). שנה מעקב זה פשוט לא מספיק זמן. כמו כן לא יודע מה עם הסיכוי המוגבר לדימומים. אני מופתע שמאמר כזה פורסם ב ניו אנגלנד.
  3. שני דיווחים על השתלות כליה וכבד
    1. השתלת כליה ללא התאמת HLA בלי דיכוי חיסוני. מעניין אם כי אני מקווה שלא יהיה רלוונטי למטופלים שלי. יש כאן דיווח על חמש השתלות של כליה שבוצעו במקביל להשתלת מח עצם מהתורם מתוך רצון להחליף את תאי מערכת החיסון של המושתלים בכדי שלא ידחו את הכליה. אחד השתלים נדחה לחלוטין, בארבעה נוספים הופסק הטיפול מדכא מערכת החיסון, והתפקוד הכליתי נמשך ללא טיפול כזה!! נפלא.
    2. עוד דיווח על השתלות כליה.
    3. דיווח על השתלות כבד.
  4. מאמר סקירה על CROUP – לקרוא!
  5. מאמר מערכת ופאנל על רופאים והוצאות להורג – נושא רלוונטי בארה"ב – עם מאמר נושכני שפורסם לאחרונה ב LANCET שבעצם תקף רופאים המשתתפים בהוצאות להורג (ובעצם תקף את הרופאים האמריקאים באופן כללי), בעקבות הכרזות חוזרות ונשנות של האו"ם להפסקת הכלת עונש מוות חוקי בעולם כולו.

Lancet 26/01/2008

  1. מאמר חשוב ביותר על מחקר גדול שבדק נשים שטופלו לאורך שנים בגלולות למניעת הריון והראה ירידה משמעותית בשיעור היארעות סרטן השחלות – סרטן נורא במיוחד שלרוב מתגלה בשלבים מאוחרים מדי, גורם לתמותה וסבל רבים. מה שהיה מעניין בממצאים – ההשפעה המגוננת נמשכה גם 30 שנה אחרי הפסקת הטיפול בגלולות. מאמר המערכת של הלנסט פרווקטיבי ומציע עקב הממצאים וההגנה הטובה שמספקות הגלולות כנגד סרטן (מעט יותר סרטן שד, פחות סרטן הרחם, ופחות סרטן השחלות), האם כדאי להציע את הגלולות בבתי מרקחת ללא מרשם? מה שמאמר המערכת לא מזכיר הוא הסיכוי המוגבר לטרומבואמבוליזם, במיוחד לנשים מעשנות עם גלולות, במיוחד לנשים עם נטייה משפחתית לכך. עוד אפקט חיובי של הצורך בקבלת מרשם לגלולות הוא הקשירה של המרשם עם ביצוע רפואה מונעת – pap smear למשל, אבל גם חיסונים, גם חומצה פולית לנשים שרוצות להיניק ועוד. מעקב אצל רופא שבודק את הסיכון לטרומבואמבוליזם לפני מתן הגלולות, מעריך מחדש כל פעם את הצורך בהן, ורושם חומצה פולית לפני מחשבה על הריון – לדעתי חשוב.

 

איך מתעדכן 3 – לקרוא ביום שיוצא

ארבעה כתבי עת מהווים את הליבה של ההתעדכנות שלי. כולם יוצאים בכל שבוע, עם המון חומר חדש בכל פעם.

 לכל כתבי העת הללו אתרי אינטרנט משובחים המאפשרים יכולות עדכון על יציאת גליון חדש במגוון צורות. לעיתים, בין ימי הפרסום של גליון כתב העת מפורסמים מחקרים נוספים שהוגדרו על ידי העורכים כחשובים במיוחד. מחקרים אלו יוצאים לבסוף באחד הגליונות המודפסים הקרובים אבל בתקופת הפרסום המוקדם ניתן לרוב לקרוא את המאמר המלא בחינם מעל גבי האתר.

ארבעת כתבי העת המרכזיים בעיני (וקישורים לאתר הבית שלהם) הם :

1. New England Journal of Medicine (NEJM) – בכל יום חמישי

2. The Lancet - בכל יום שבת

3. British Medical Journal - בכל יום שבת

4. The Journal of the American Medical Associasion (JAMA) - בכל יום רביעי

יש המגדילים ומוסיפים את עיתון הבית של הACP ה -

5. Annals of Internal Medicine – ביום שלישי

אני נוטה מעט פחות לקרוא אותו – אבל הוא בהחלט עדיין נחשב לאחר מ"חמשת הגדולים" של כתבי העת ברפואה.

אז איך מתעדכנים בזמן סביר?

1. עדכון בדואר האלקטרוני – בכל אתר אפשר להרשם לקבלת עדכונים בדואר האלקטרוני. זה מאפשר "תזכורת" עד הבית שכתב העת יצא לאור – ואז אפשר פשוט לקפוץ עם הקישור ולקרוא את המאמרים או התקצירים הרלווטניים.

2. עדכון ב RSS. םוסט שלם יוקדש לפלא הזה, אך כרגע אפשר לספר שבכל אחד מהאתרים שהוזכרו אפשר להרשם לעדכונים ב RSS, שמאפשר קבלה של העדכונים ל"אגרגטור" מעין אתר אישי שמתעדכן באופן שוטף בכל מה שתבקש. האגרגטור שלי google reader מאפשר לי להתעדכן בבלוגים החביבים עלי, בכתבי העת הרפואיים החשובים בעיני, ובמאמרים הרפואיים המתפרסמים בנושאים אחריהם אני עוקב יותר לעומק – כמו חיסונים (עבור פוסטים בבלוג הזה).

4. פודקאסטים – ארבעה מתוך חמשת הגדולים, (BMJ הפסיק את שירות הפודקאסט שלו), מוציאים סיכום מוקרא בכל פעם שמתפרסם כתב העת. האגרגטור יכול להתעדכן גם באלו, וכך אפשר להאזין להם בזמן ביצוע שכיבות שמיכה, שטיפת רצפה, או נהיגה ברכב, ולהתעדכן בצורה אחרת – נוחה הרבה יותר לחלקנו. NEJM שידרג את הפודקאסט לאחרונה והוא מציע הקראה של סיכומי המאמרים יחד עם מצגת ובה טבלאות מהמחקרים, תמונות, ושאר דברים טובים. אני מוצא את השירות הזה מאוד נוח. אפשר למצוא אותו באתר הבטא של כתב העת בו העורכים מנסים כל מיני פטנטים חביבים. למשל – אפשר להרשם שם לעדכוני RSS למאמרים הניקראים ביותר, למאמרים שהוזכרו בבלוגים, וכדומה.

הכללים שלי לעדכון מסודר -

1. אני משתדל לעבור על כתב העת ביום בו הוא יוצא. עובר על הכותרות, או, על הסיכום המוקרא.

2. קורא תקצירים של מאמרים שנראים רלוונטיים.

3. מאמרים שאני מרגיש שעלולים ממש לשנות את הטיפול שלי בחולים אני משתדל לקרוא בפורמט המלא.

4. חלק מהמאמרים ניתנים לקריאה מלאה באתר ללא סיסמת כניסה. לחלק אחר דרוש רישום, ולרוב צריך להיות מנויים לכתב העת. אפשר לבדוק בספרייה הרפואית שלכם, או, דרך הספרייה הרפואית של המעסיק. אצלנו בכללית יש מינול לכל כתבי העת הללו. הלנסט באיחור אופנתי של חדשיים למשל.

5. במהלך השבוע אני מתעדכן באתרי חדשות רפואיות (פוסט בנושא יגיע), ובאמצעותם נזכר שוב בתוצאות המחקרים.

6. אם לא הספקתי – ויש הרבה שבועות שאני לא מספיק לעבור על הכל – אני קורא את החשובים ב JOURNAL WATCH שמסכם את המאמרים של היום כחדשיים מאוחר יותר. אם לא שם אז ב JOURNAL CLUB של ה ACP, חוברת בצבע כחול שיוצאת בכל חדשיים ומסכמת בצורה טובה את החדשות העיקריות במחקר הרפואי בחדשיים האחרונים. ב BMJ יש בכל שבוע מדור שנקרא short cuts – קיצורי דרך ומסכם עבורי את המאמרים החשובים מכתבי העת העיקריים.

דרכים נוספות להתעדכן במהירות , מה זה RSS, איך יוצרים מינוי לעדכונים על כתב עת שלא נותן את השירותים האלו, ואיך שמים את הכל באתר הבית – בפוסטים הבאים.

אשמח לקבל הערות, תיקונים, שפצורים, וללמוד דרכים חדשות להתעדכן.

מאמרים

היום שוב נלחמתי. מטופל הגיע ואמר שהתחיל אנטיביוטיקה בבית בגלל סינוסיטיס. כבר שנים שאנחנו משתדלים מאוד שלא לתת אנטיביוטיקה לסינוסיטיס, זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, ושאר מחלות ויראליות נפוצות, ודי מצליחים. שיעור השימוש באנטיביוטיקה ירד דרמאטית והתחושה היא שגם העמידות של החיידקים שלנו למרות שלא בדקתי את הנושא לעומק.

שלחתי לו את שני המאמרים מלמטה במייל לעיון, והשלמתי את האנטיביוטיקה.

אחר כך שמעתי שמטופל אחר גם התחיל אנטיביוטיקה למרות סיכום בינינו שישתמש בה רק לאחר שבוע אם לא יחלפו הסימפטומים.

למה אני לא נותן אנטיביוטיקה? כי אין הוכחות טובות שזה עוזר בריפוי נזלת או סינוסיטיס פשוטה.

למי אני כן נותן אנטיביוטיקה? כאשר יש סינוסיטיס עם חום זמן ממושך, כאשר המטופל נמצא בסיכון גבוה – מבוגר מאוד, חולה מאוד וכדומה, או, כאשר הסינוסיטיס מוכחת ולא חולפת לאחר זמן מה (שבוע? אולי יותר). סיבה נוספת היא מטופל חולה מאוד – חום גבוה, משהו שמדאיג אותי מפני סיבוך של סינוסיטיס (ויש סיבוכים).

מאמר מה JAMA מדבר על היעילות המוגבלת ביותר של אנטיביוטיקה וסטרואידים בשאיפה לטיפול בסינוסיטיס פשוטה. המחקר נערך על 240 מבוגרים בצורה כפולת סמיות רנדומאלית – הסוג הטוב ביותר של מחקר שיש לרשותינו היום.

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/298/21/2487

שני הטיפולים וגם השילוב ביניהם לא נראו כיעילים בצורה משמעותית בקיצור המחלה או טיפול בה (למרות שהיתה נטייה מסויימת למחלה קצת קצרה יותר בקרב לוקחי המוקסיפן אך ללא משמעות סטטיסטית).

מאמר מנובמבר שפורסם ב BMJ והגיע מתוך ניתוח מאגרי מידע ממוחשבים הראה שמתן אנטיביוטיקה ל"כיסוי" לנזלת, או, דלקת אוזניים מנעה סיבוכים כמו למשל דלקת ריאות אבל בכדי למנוע דלקת ריאות אחת היה צריך לטפל במעל ל 4000 מטופלים באנטיביוטיקה. אני מעדיף מעקב צמוד אחרי המטופל.

הקבוצה היחידה בה היתה יעילות מסויימת למתן אנטיביוטיקה היתה בקרב מבוגרים, במיוחד מעשנים מעל גיל 65 שסבלו מברונכיטיס. אצל מבוגרים מעשנים נטפל ב 37 באנטיביוטיקה בכדי למנוע דלקת ריאות אחת. לא רע.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17947744?dopt=Abstract

בסך הכל המאמר הזה גם תומך הפרקטיקה של המתנה לפני התחלת אנטיביוטיקה בהינתן התנאים של יכולת מעקב טובה, סיכון נמוך, ומצב כללי טוב.

הערה – כל האמור כאן אינו משמש יעוץ רפואי אלא דעה אישית של כותב הבלוג שיכולה להשתנות מחר לפי מאמרים חדשים. כל החלטה רפואית צריכה להיעשות יחד עם הרופא המטפל, לפי מצבו האישי של המטופל ובטח שלא על פי רשימה מהקצה הדרומי של האינטרנט.

עדכון חיסון 3

ארבעה ימים מהעדכון האחרון – 63 מאמרים חדשים עם מילת המפתח חיסונים.

1. מאמר מקנדה - בחן שיעורי הצלחה ביישום תכנית חיסון נגד שפעת במבוגרים מעל גיל 65 בקרב רופאים שונים בסיוע של מכתבי תזכורת. היותם של הרופאים רופאי משפחה מומחים סייע להצלחת התכנית, כמו גם מיקום המרפאה בעיר.

2. מאמר סיכום על החיסון החדש כנגד ווירוס הרוטה.

3. עוד מאמר סיכום על החיסון החדש כנגד ווירוס הרוטה. המאמר אסף מחקרים קליניים על החיסון שמראים את יעילותו הגבוהה. אחרי התחלת שיווק החיסון נרשמו מספר מקרי השתפלות המעי שדווחו לוועדת הדיווח שליד ה CDC האמריקאי. כתזכורת אוסיף שהחיסונים הישנים כנגד הרוטה הוסרו מן המדף לאחר שנה וקצת על רקע היארעות יתר של השתפלות. למרות שהמחקרים על החיסון לא הדגימו אפילו מקרה אחד בודד של השתפלות לאחר החיסון, הדיווחים שלאחר התחלת השיווק צריכים לשמש אות זהירות. כדאי להמתין עוד קצת בכדי לראות מה יתגלה בהמשך בנוגע לכך. אני מניח שתהיה תשובה טובה בקרוב. בכל מקרה החיסון מנע אשפוזים רבים, יותר ביקורים בחדרי מיון והמון המון ביקורים אצל רופאי המשפחה והילדים, ומנע אבדן ימי עבודה מרובים להורים.

4. מאמר מpediatrics כתב העת החשוב ביותר ברפואת ילדים דן בחיוב השלמת חיסונים כתנאי להתקבלות לבתי ספר, תכנית שהצליחה בארצות הברית להגביר את שיעורי ההתחסנות באופן דרמאטי. עכשיו שואלים את עצמם בכותבים האם ראוי לחייב חיסונים חדשים כמו החיסון כנגד סרטן צוואר הרחם – חיסון כנגד וירוס שמועבר ביחסי מין? אם החיסון היה למחלה משועברת לא ביחסי מין מישהו היה מהסס? אני לא חושב.

5. בעצם מדובר בתוסף שלם לכתב העת pediatrics בנושא חיסונים למתבגרים. לא מאוד אינפורמטיבי בעיני. אולי חוץ ממאמר אחד שמפרט את החיסונים למתבגרים ונגד מה הם מגנים? מבחינת חיסונים חדשים למתבגרים מדובר שם על החיסון כנגד וירוס הפפילומה (המגן מפני סרטן צוואר הרחם), מנת דחף חדשה כנגד שעלת (יחד עם טטנוס דיפטריה הוותיק), וחיסון כנגד הפנאומוקוק הרשע (פנאומווקס).

6. מאמר מאינדונזיה – שסקר התפרצות של וירוס פוליו שמקורו בחיסון (החיסון המוחלש שניתן דרך הפה ולא משמש יותר בישראל). הסיבה להתפרצות היתה חיסוניות נמוכה של האוכלוסייה יחד עם שנים של העדרות הווירוס הפראי מהמים של התושבים. המסקנה שלי – המדיניות הנהוגה בארץ של חיסון באמצעות זריקה ולא באמצעות נגיף חי מוחלש היא מדיניות נבונה (למרות היתרונות התיאורטיים של החיסון שניתן דרך הפה בהפצת וירוס מוחלש ויצירת חיסון באנשים נוספים בעזרת העברה זו).

7. מאמר מאיטליה – סקר את רמות הנגדנים כנגד שעלת בשכבות גיל שונות. גם המאמר הזה תומך בתוספת מנות דחף למבוגרים בכדי למנוע העברת המחלה על ידי מבוגרים לתינוקות לפני חיסון. ראוי לציין שהמחלה אינה מסוכנת במבוגרים אבל מטרידה מאוד מאוד. בקרב מחוסנים ניככרת ירידה ברמת הנגדנים. ירידה זו מעמידה אותם בסיכון להדבקות במחלה ולכן יש צורך במנות דחף, שמשולבות בארה"ב היום בחיסון נגד טטנוס שניתן בכל מקרה מידי עשור.

זהו להיום. לילה טוב.

חיסון כנגד הפנאומוקוק הרשע בזיל הזול. עדכון חיסון 2

החיסון כנגד פנאומוקוק אושר לפני כשנה וחצי על ידי האמריקאים, ונכנס לאחרונה גם לישראל.

הפנאומוקוק עושה כשמו, דלקת ריאות, אבל גם דלקת אוזניים, אלח דם, ודלקת קרום המוח. ועוד כמה דברים. לפעמים הוא גם הורג.

היום, הודיעו בכללית ובמכבי על מתן החיסון במחיר זול.

בכללית ישלמו לקוחות המושלם 95 שקלים (במקום 1600).

במכבי ישלמו כל הלקוחות 62 שקלים.

על החיסון כתבתי בפוסט הראשון על החיסונים החדשים – אפשר לנבור בתחילת החודש ולראות.

החיסון הזה חשוב מאין כמוהו. בתשובה על השאלה למה לחסן ילדים קטנים – החיסון שמקטין את מספר החולים הילדים שמהווים את המאגר המשמעותי ביותר של הפנאומוקוק, מוריד גם את התחלואה של קשישים בדלקת ריאות מפנאומוקוק – עדיין הסוג הנפוץ ביותר של דלקת ריאות באופן כללי.

עדכון חיסונים – 1

בבלוג שלי ברשימות התפתח לו וויכוח על חיסונים. המסקנה העיקרית שלי מהכתוב היתה שאני לא יודע מספיק. הבטחתי ללמוד ולהתעדכן, וכבר התחלתי שם בהבאת מאמרים מהתקופה האחרונה בנושא חיסונים.

בסדרה זו אעדכן כאשר יתפרסמו מאמרים חדשים ורלוונטים בספרות הרפואית בנוגע לחיסונים, השפעותיהם ושאר ירקות.

מאתמול ועד היום – 44 מאמרים עם מילת המפתח "חיסונים". שניים בעלי עניין.

1. מאמר מתורכיה – שמביא נתונים בנוגע לירידת התחלואה משעלת מאז שנות השמונים בעקבות עליית אחוז ההתחסנות מ45% בשנת 1986 ל 90% בשנת 2005. היארעות השעלת ירדה לפחות מחמישית מזו שנראתה בשנת 1986.שיעור החולים בגילאים 15 ומעלה עלה בהתמדה.

הערות שלי – המסקנה הברורה היתה שעלייה בהתחסנות כנגד שעלת מורידה את התחלואה במחלה הזו. מסקנה נוספת שהולכת ומתבררת לאחרונה היא שיש צורך במנה נוספת של חיסון בגיל הנעורים או בעשור השלישי לחיים (חיסון כזה למבוגרים כבר אושר בארה"ב ומכיל את המנה הרגילה שמקבלים בכל עשור של טטנוס+דיפטריה עם תוספת שעלת).

2. מאמר מאיראן – תכנית חיסונים שהחלה משנת 2003 קשורה להפחתה דרמאטית בשיעורי התחלואה, והמדינה האוייבת מוגדרת כעת כמדינה בה שיעור צהבת B הוא מהנמוכים בעולם.

3. מאמר מארה"ב חישב את העלות – תועלת של תכנית חינוך בנושא כסאות בטיחות וחלוקת כסאות לרכב לילדים מן השכבות הנמוכות המכוסים על ידי ביטוח בריאות ציבורי. עלות תועלת של תכנית זו נמצאה גבוהה ביותר, ודומה לעלות – תועלת של תכנית החיסונים.

הערה – אני לא אוהב ניתוחי עלות תועלת. כמה שווה שנת חיים? ראו במאמר.

עוד הערה – סיבת המוות מספר אחת בילדים בעולם המפותח – העולם בו מחלות זיהומיות חוסלו על ידי חיסונים, סניטציה, מזון בשפע, ואנטיביוטיקה, היא מוות תאונתי – בבית או מחוצה לו.

4. מאמר מארה"ב – מספר על הדור הבא של החיסונים, ניסוי Phase I השלב הראשון בו מתחילים בפיתוח מוצר חדש בשוק התרופות. 15 מתנדבים קיבלו סדרת חיסונים כנגד west nile fever וירוס קדחת הנילוס המערבי. מה שמעניין כאן היתה הטכנולוגיה. פלסמיד (מעין וירוס של חיידקים), שהכיל מקטעים מתוך ה DNA של וירוס קדחת הנילוס המערבי הוזרק למתנדבים. באופן רעיוני אני מבין שהפלסמיד נכנס כמו וירוס לתאים וגורם לייצור חלבונים דמויי וירוס וכך אמור ליצור נגדנים. כל המתנדבים שהשלימו את שלושת החיסונים פיתחו רמת נגדנים מספקת לחיסון. טכנולוגיה מעניינת. בין מחקרים שלב ראשון להשקת החיסון יש בין 5 עד עשר שנים של ניסויים נוספים עד לאישור החיסון.

זהו להערב.

EZETROL לא שווה?

פרסום ראשון של מחקר שבוצע על ידי היצרן על EZETROL תרופה חדשה וסמי מבטיחה להורדת כולסטרול ששימשה בישראל כתרופת קו שלישי לאחר כישלון באיזון כולסטרול בתרופות המקובלות יותר ממשפחת הסטאטינים ולרוב בתוספת אליהם. לדעתי יש אצלי אולי שני מטופלים/מטופלות עם התרופה הזו.

התרופה אכן מורידה רמות כולסטרול, אבל, המחקר הזה, (למיטב ידיעתי טרם פורסם בכתב עת מדעי), מראה את ההבדל בין מידע מבוסס מחלה או מספרים, לבין מידע מבוסס תוצאות. מעבר להורדת המספרים חשוב להוכיח שהתרופה מצליחה להוריד את מה שחשוב – מספר התקפי הלב, והכי חשוב – תמותה. המחקר הנוכחי התמקד בבדיקת הפלאקים הטרשתיים בעורקי הצוואר והראה שלא רק שהפלאקים לא יורדים בגדלם עם התרופה, הם גדלים. המחקר הזה קצת יותר טוב מאשר מחקר על מספרים של כולסטרול אבל עדיין לא נותן הרבה יותר מאשר מושג ראשוני בנוגע למה קורה קלינית עם התרופה הזו.

המחקר פורסם על ידי יצרני התרופה באיחור רב. המחקר הסתיים באפריל 2006 ותוכנן להתפרסם במרץ 2007. רק אחרי לחץ פורסמו התוצאות המאכזבות.

המניות של החברות (מרק ושרינג פלאו) צנחו כצפוי.

עכשיו רק לזכור מי מקבל EZETROL…. ממממממממ.

כלל אצבע (אישי) - אלא אם כן מדובר בתרופה מצילת חיים או חשובה באופן חריג, המנע ממתן תרופה חדשה לפחות חמש שנים מזמן אישורה. בזמן הזה יתגלה ערכה האמיתי וגם תופעות לוואי מסעירות.

נמחק לי פוסט – ניו אנגלנד 10/01/2008

ככה זה הוורדפרס הזה? באמצע כתיבה? נמחק?

סיכמתי כאן את הניו אינגלנד האחרון.

באמת אין משהו מעניין יותר מדי לרופא הראשוני.

מחקר אחד מישראל (כבוד!!) על חוסר היעילות של סטרואידים לחולים עם שוק ספטי, עוד מאמר על חוסר היעילות של איזון קפדני של הגלוקוז שלהם.

מחקר אחד חשוב על ספורטאים מקצועיים שם שינויים באק"ג שמגיע מתוך ממצאים של 12000 ספורטאים שחוייבו על פי חוק לבצע אק"ג. 81 עם הפרעות ברפולריזציה נמצאו. מתוכם 6 פיתחו מחלה של שריר הלב. אחד נפטר ממוות פתאומי בגיל 24, עוד אחד ניצל מדום לב, השאר פיתחו מחלה קלינית בגילאים שונים. אף אחד מקבוצת הביקורת שהיו עם אק"ג תקין מראש לא פיתח מחלה. מסתבר שאולי כדאי לעשות אק"ג אצל המטופלים שלנו שעוסקים בספורט כדרך חיים ולעקוב אחרי אלו עם שינויים באופן הדוק.

ממוות פתאומי למוות פתאומי יותר. מאמר סקירה חשוב על סינדרום QT מאורך – מה עושים עם בני משפחה של אדם צעיר שנפטר ממוות פתאומי? את מיד בודקים? איך בודקים? מה עושים? ואיך מטפלים?

כמה מאמרים מאוד מעניינים לרופאים אחרים.

כל מי שחיכה למאמר החשוב על Sirolimus for Angiomyolipoma in Tuberous Sclerosis Complex or Lymphangioleiomyomatosis

והצליח להבין את הכותרת – בשבילו במיוחד יש כמה מאמרים ומכתבים למערכת על הנושא המרתק.

מאמרי מערכת חשובים – על הוצאת שד הגנום מהבקבוק. מסתבר ששתי חברות מציעות כבר ביצוע פרופיל גנטי לאנשים, על סמך מקטעי DNA קטנים מרובים שנמצאו כקשורים למחלות ולדברים רבים אחרים –  SNP's. בינתיים כל זה ללא ערך קליני. כשלמדתי רפואה סיפרו לנו שה DNA מורכב ממקטעים של גנים עם הרבה מקטעי "זבל" מסביב (שכנראה הפכו מאז לזהב טהור). נראה שמבחינת משמעות קלינית המידע הרב שנאסף על הגנום האנושי מורכב מנקודות אור משמעותיות מעטות שמוקפות בהרבה רעש רקע. בינתיים.

המאמר הכי מעניין הוא על מגפת האיידס בהודו. בשנת 2006 הוערכו מספר נשאי HIV בהודו ב 5.7 מליון איש. השנה בעקבות מידע מסקר ענק מבוסס אוכלוסייה המספר הופחת ל 2.5 מליון (נתון שהפחית מיידית ב 10% את מספר הנשאים בעולם כולו). היארעות גבוהה בעיר לעומת הכפרים. היארעות גבוהה בגברים מאשר בנשים בכל הגילאים מלבד בגילאים 15-19. שיא האירעות בגברים ונשים בגילאי שלושים – שלושים וארבע.

נו שויין.

איך מתעדכן? 2 – מאכילים אותנו בכפית – סיכומי מאמרים

 Journal Watch ציון כולל 9/10 (היה 10 אם היה חינם)

רופאים עסוקים לא יכולים לקרוא מאמרים. זו פיקציה. כמות המאמרים המלאים שאני קורא היא זעומה, ואלו קשורים לחולה ספציפי או שאלה ספציפית.

באינדקס הגדול למאמרים רפואיים Pubmed מאונדקסים 5,238 כתבי עת שונים בתחומים ביו רפואיים. נכון, לא הכל רלוואטי, אבל בקצב בו יוצאים מאמרים קשה מאוד לעקוב אחרי עדכונים.

אחת השיטות היא להעזר בשירותים שמבצעים סקירה של כתבי עת מרכזיים, מסננים מהם את המאמרים החשובים ביותר לקלינאי, מסכמים אותם בקצרה ומציגים מסקנות והערות על ידי עורכים שעוסקים בתחום, ויודעים לקרוא את הסטטיסטיקה שמסתתרת בתוך המאמר וכולה להביא להבנה מוטעית של מסקנות.

מזה שנים אני משתמש ב JOURNAL WATCH - שירות מבית היוצר של כתב העת החשוב New England Journal of Medicine. בשירות הנפלא הזה עוברים בשבילי על יותר מ 300 כתבי עת, מסננים, ומזככים את המידע לחוברת דקה שיוצאת לאור אחת לשבועיים. מעבר לסיכום המאמרים, העורכים מוסיפים את הערותיהם שלעיתים הן בעלות ערך רב כמו סיכום המאמר. קיימת גם גירסת אודיו למי שנוסע רחוק לעבודה. השירות אינו זול, אך קיימים מחירים מיוחדים לסטודנטים, מתמחים ואחיות, ובסך הכל התמורה למחיר טובה מאוד. המינוי הראשון שלי לשירות היה בתור סטודנט בשנה שישית, ומאז בכל פעם שלא חידשתי – חסר לי. הניצוץ הזה של העדכון. לא הצלחתי למצוא שירות טוב יותר.

מאחר והחוברת מתחלקת לקטעים קצרים – החומר הטוב הזה מהווה קריאת שירותים אידאלית ומונעת טחורים. מספיק מעניין וקצר, מספיק משעמם לקום אחרי חמש דקות.

Journal Watch – מציע שירות נלווה חינם שנקרא Physician's First Watch - מאמר נבחר אחד מוגש כל יום הישר אל תיבת הדואר האלקטרוני שלך או לקורא ה RSS (ברשימות הבאות אספר על RSS). השירות בחינם, ובאמת מציג מאמרים חשובים בעלי ערך, בעיקר בכדי לקדם את מכירת השירות בתשלום. לדעתי – חובה עבור כל רופא, יעיל מאוד מבחינת עלות תועלת של זמן.

כדאי מאוד לבדוק בספרייה הרפואית של המעסיק או האוניברסיטה, אצלנו בכללית יש מינוי קיבוצי, וניתן לגשת לחוברות דרך האתר.