PCR וויראלי

טוב קצת כואב הלב לשים בבלוג פרסומת או וידאו וויראלי, אבל אני לא מתאפק.

שיר הלל סטייל "אנחנו העולם" על PCR – Polymerase Chain Reaction טכנולוגיה שיודעת לקחת מקטעי DNA בכמות קטנה ולהשתמש באנזימים, חימום וקירור בכדי להכפיל ולהכפיל ולהכפיל את כמות ה DNA בדוגמית. הטכניקה משמשת לגילוי חיידקים או ווירוסים בלי תרבית (למשל שעלת) במהירות, לפיענוח פשעים על סמך דגימות מזעריות של DNA ועוד ועוד.

סדרה חדשה – איך להשתמש באינטרנט להתעדכן ברפואה

כרופא משפחה אני משקיע זמן רב בטיפול באנשים.

כרופא משפחה מגוון הבעיות שאני צריך להכיר רחב. המשמעות היא שרוב המאמרים וממצאי המחקרים הרפואיים רלוונטיים בשבילי (וגם אלו שלא רלוונטיים יכולים להיות מעניינים וחשובים). בכל יום מתפרסמים מאות אם לא אלפי מאמרים, ואני כרופא מרגיש מחוייב להתעדכן לפחות בהתפתחויות חשובות שיכולות להשפיע על הטיפול בחולים שלי.

לצורך זה אני משתמש במגוון כלים – רובם אינטרנטיים, רובם קלים מאוד לשימוש ויישום של כל רופא. בנוסף לכלים הללו אני משתמש בזמן, אולי המשאב המוגבל ביותר שלי – ולכן מוכרח שהכלים האלו יהיו יעילים ולא יצרו בזבוז זמן. מסיבה זו אני תמיד בחיפוש אחר דרכים חדשות להתעדכן בספרות הרפואית, ומשנה את התמהיל שלי לעיתים קרובות.

בנוסף לעדכון שבשגרה תמיד יש מטופל עם בעיה לא שגרתית, או מטופלת עם בעיה שגרתית אבל עם שאלה לא שגרתית. משהו שאני נתקל בו במהלך יום העבודה, ולא מרגיש שאני יודע עד הסוף, או, תרופה חדשה, או, אלף ואחד דברים שונים ומשונים.

לכך קיימות שתי אסטרטגיות כל אחת מהן שימושית ושתיהן יחד משמשות אותי:

  1.  דליית מידע מהיר ומדוייק בזמן העבודה – באמצעות מאגרי מידע שמצליחים להביא תשובה לשאלות ממוקדות במהירות ובקלות, בזמן שהיית המטופל בחדר, או, תוך כדי יום העבודה (לפני כניסת המטופל, או, אחרי שהוא יוצא).
  2. שמירת שאלות כבדות יותר ופערי מידע עמוקים יותר לעיון בערב – מחלה שאינני זוכר, גידול נדיר יותר או פחות שתקף מטופל ומחייב אותי ללמוד את שיטות הטיפול המקובלות והעדכניות בכדי לדעת מה להמליץ. כאן אני לא מתבייש לאמר למטופל שלי שאני לא יודע, שאלמד את הנושא, ושאחזור אליו, או, מבקש ממנו לקבוע תור לשיחה נוספת בעוד יומיים או שלושה.

עוד עדכון – "עדכון מומחים". בכדי לסייע למטופלים שלי בנבכי מערכת הבריאות אני צריך להתעדכן לפי הצורך בקיומם של מומחים לבעיות שונות. מי האונקולוגים שעוסקים באופן פעיל ויומיומי בטיפול בסרטן הערמונית? מי כירורג החזה שמומחה בכריתת אונה עם גידול, ולעומתו מי זה שעוסק בהחלפת מסתמים? הדבר החשוב ביותר בעדכון הזה בעיני הוא – מי מהמומחים האלה עובד בשיתוף עם רופא המשפחה, מגיב למכתבים, מחווה חוות דעת כוללנית ולא מוציא את המטופל מהמשרד עם מרשם? מתי אין ברירה אלא להתייעץ באופן פרטי ועם מי כדאי? מתי אפשר להשיג ייעוץ טוב במסגרת הציבורית והיכן? זהו מאגר מידע אישי שמתעדכן כל הזמן. איזה מומחה מוכן לקבל שיחה ממני ולענות על שאלות? ומי מקבל כסף גדול ואפילו לא שולח סיכום? גם כאן נאלצתי לפתח שיטה אישית לרישום קפדני ותיעוד מתמשך, ולהסתמך על מקורות מידע אינטרנטיים ולא אינטרנטיים שונים.

בסדרת הרשימות – איך מתעדכן? אספר על כל מה שלמעלה. כמובן שלא אדבר על רופאים מומחים ספציפיים אלא על שיטות שמסייעות לי למצוא את הטיפול הנכון לחולה הנכון, ואת הייעוץ הנכון לחולה שלי.

מקווה שיהיה מעניין.

נזלת כרונית ושטיפות בלחץ נמוך – סיפור הצלחה?

מזה זמן מה שאני ממליץ למטופלים שלי על שטיפות מי מלח בלחץ גבוה (באמצעות ספריי) לטיפול בנזלת כרונית או חריפה. חלק מהסובלים מנזלת כרונית סובלים מנזלת על רקע אלרגי. להם טיפול נוגד אלרגיה באנטי היסטמינים או ספריי סטרואידאלי מספקים הקלה משמעותית. קבוצה נוספת היא קבוצת הסובלים מנזלת ווזומוטורית. נזלת שנובעת מגודש כלי דם מסיבה בלתי ידועה. לנזלת זו אין פתרון טוב ויעיל.

לאחרונה נחשפה שיטה חדשה ישנה לטיפול בנזלת כרונית בתכנית של אופרה וינפרי. שטיפת אף באמצעות מי מלח בלחץ נמוך. כמו כל דבר שאופרה ממליצה עליו באמריקה המוצר שנקרא Nettie Pot מזכיר מנורת שמן מאלף לילה ולילה. לתוכה מכניסים מים, מוסיפים קצת מלח ושוטפים.

ויש גם וידאו הדרכה.

ומה עם קצת evidence אתם שואלים? מחקר מעניין השווה בין ספריי מי מלח בלחץ (ההמלצה הקודמת שלי) לבין ה nettie pot והראה ייתרון ברור לשטיפה בכמות גדולה בלחץ נמוך. קצת מגעיל אבל די יעיל.

עכשיו – נשאר לבדוק את הטיפול בשיטה המתקדמת של מגבת מעל הראש וסיר מהביל מתחת. אני אקרא לזה Edim Pot. סטארט אפ מטורף.

BMJ – עיתון הרפואה הבריטי 12/01/08

הBMJ הוא עיתון חביב על רופאים ראשוניים. מהראשונים להציע אתר אינטרנט טוב עם מאפיינים נוספים רבים מעל התוכן בכתב העת, מהראשונים להציע ולפרסם תגובות מהירות (טוקבקים לעשירים) למאמרים מחקריים, ועוד.

אחד המאפיינים החשובים של כתב העת הזה הוא בחירת מאמרים מעניינים במיוחד לרופאים ראשוניים – המסה הגדולה של חברי ארגון הרופאים האנגלי – מנויי כתב העת הרגילים.

בים השינויים שעבר בשנה האחרונה כתב העת החל לפרסם שאלות להצבעה בקרב הגולשים האתר. בכל שבוע שאלה אחרת, והשאלות תמיד דנות בנושא שנוי במחלוקת. בשבועות הקודמים היה זה ברית מילה בעד ונגד, וממש בתחילת הסדרה נידונה השאלה האם ראוי להחרים מאמרים אקדמיים מישראל. עצם העלאת השאלה הביאה לתגובות זועמות משני הכיוונים, והתשובה החד משמעית של הקהל – שאין להחרים מאמרים רפואיים ישראלים הובילה למאמר מערכת מתנצל וחריג. העורכת אמרה שבכלל לא התכוונו להחרים שום מאמר ורק רצו להעלות את השאלה. בעצם מה שהיה אפשר להבין – השאלות הללו אמורות להגביר תעבורה באתר. בכל זאת כששאלה כזו מגיעה מכיוון של האנגלים, היחידים שבאמת איימו בהטלת חרם אקדמי על חוקרים ישראלים (בהתעלמם מהפרת זכויות אדם הרבה יותר גדולות במקומות אחרים בעולם), היה כאן טעם לפגם וכעס מוצדק (לדעתי האישית).

בכל מקרה כתב העת הזה הוא אחד מאלה אליהם אני גולש בקביעות ולצערי כתב העת היחידי בין "חמשת הגדולים" – ניו אנגלנד, לנסט, JAMA, ו ANNALS, שלא מפיק פודקאסט שבועי עם עיקרי המאמרים בכתב העת.

השבוע לא מצאתי חומר מעניין בניו אינגלנד (הרוב כמו פעמים רבות אחרות היה מדעי בסיס מעניינים אך חסרי רלוונטיות לרופא ראשוני). אז אסקור את ה BMJ.

ראשית, מאמר על דלקת ריאות קשה מאוד (אחרי כישלון טיפולי) במדינות מתפתחות עם משאבים מוגבלים לטיפול. המחקר בוצע בפקיסטן, בנגלדש, אקוודור, הודו, מקסיקו, תימן וזמביה והשווה טיפול בכלורמפניקול אנטיביוטיקה וותיקה שכמעט ולא משתמשים בה בעולם המפותח – אך זולה כמו מים ורחבת טווח מאוד, אל מול אמפיצילין (תרופה דומה למוקסיפן להזרקה דרך הווריד) וגנטמיצין אנטיביוטיקה ממשפחת האמינוגליקוזידים ששילוב בינה לפניצילין הוא זול וידוע מזה שנים כטוב במקרים של עמידות חיידקים לפניצילין. שני סוגי הטיפול הללו הם טיפולים שלא נותנים בקלות לילדים. שניהם עם פרופיל תופעות לוואי משמעותי אבל כשיש מחלה קשה – מטפלים בתותחים קשים.

אחד המאפיינים המשמעותיים של דלקת ריאות קשה מאוד (שאובחנה לפי הגדרות איגוד הבריאות העולמי) הוא חסר בחמצן או חוסר יכולת לשתות ולאכול. דבר שמחייב תמיכה של חמצן ואשפוז (בניגוד לסובלים מדלקת ריאות קשה בהם דנו בשבוע שעבר במחקר מתוך הלנסט שטופלו בבית בהצלחה).

כמעט אלף ילדים טופלו והיה יתרון ברור לטיפול באמפיצילין + גנטמיצין לעומת כלורמפניקול.

התוצאה הזו משמחת אותי מצד אחד ומעציבה מצד שני. תמיד חשבתי שכלורמפניקול לאור פרופיל היעילות הרחב שלה תחזור להיות אנטיביוטיקה טובה בעתיד אחרי שירגעו העמידויות כנגדה. כנראה שעדיין עוד לא הגיע זמנה. התוצאות משמחות מפני שלא ישתמשו הרבה באנטיביוטיקה הזו ולכן אולי היא תישאר זנוחה בצד, ותחזור להיות יעילה בעוד כמה שנים. הלוואי.

סקירת מאמרים נוספים מהגיליון הזה – בהמשך

סקס – סקר בינלאומי בקרב בני ובנות 15.

השבוע פורסם מאמר ב Archives of Pediatrics and adolescent medicine.

קבוצת חוקרים צרפתיים בראשות גודו, (שם נפלא לחוקר ראשי), אספו מידע מכמעט 34000 בני נוער בגיל 15 מ 24 מדינות שונות. בין השאלות נשאלו בני הנוער על קיום יחסי מין ושימוש באמצעי מניעה.

באנגליה למשל (בה שיעור הדיווח על קיום יחסי מין היה הגבוה ביותר) 35% מהבנות, 39% מהבנים דיווחו על קיום יחסי מין לפחות פעם אחת. לתוצאות הסקר במדינות השונות

בישראל 31% מהבנים דיווחו על קיום יחסי מין, 8.2% מהבנות. המגבלה של דיווח עצמי על קיום יחסי מין ברורה. לפעמים (בנים?) נוטים להתפאר בשלל מעללים מיניים. פעמים אחרות (בנות?) לא מספרות מחשש שהשאלונים יתגלו, גינוי חברתי וכדומה. אם התוצאות מהימנות, עם מי קיימו הבנים בני ה 15 יחסי מין?  אולי עם בנות בלונדון?

החדשות הטובות – טמונות בשאלה בנוגע לשימוש באמצעי מניעה. 82% דיווחו על שימוש בקונדומים או בגלולות למניעת הריון, 58% קונדומים בלבד, 8.4% גלולות בלבד, 15.7% גלולות וקונדומים גם יחד. התוצאות האלו די מרשימות ומהוות עדות לידע ולאחריות של בני הנוער. 42% שלא השתמשו באמצעי מניעה חוסם – כמו קונדום נמצאים בסיכון להדבקות במחלת מין וכאן ברור שיש להמשיך ולהעמיק ידע בנושא אמצעי מניעה זה, כמו גם להגביר נגישות לאמצעי המניעה. בישראל 74% מבני הנוער דיווחו על שימוש בקונדום כאמצעי מניעה וזה ממש ממש משמח.

אם 30% מבני הנוער בני ה 15 באנגליה מקיימים יחסי מין, האם הגיוני לאפשר חלוקת קונדומים חינם בבית הספר? האם לפחות להציב קונדומטים במקומות אסטרטגיים? מה אנחנו יכולים לעשות כדי להגביר את השימוש האחראי באמצעי מניעה למניעת תחלואה בקרב בני הנוער?

כדאי לזכור שהנתונים נאספו בשנת 2002 ולכן ייתכן שהיום המספרים שונים.

גשם של חיסונים חדשים

הצלחה משמעותית ביותר בביעור מחלות זיהומיות קשורה בהמצאת החיסונים. חשיפה של מערכת החיסון לחלקיקים דמויי חיידקים או ווירוסים, יוצרת תגובה חיסונית וזיכרון חיסוני שיכולים למנוע היווצרות מחלות מסוכנות עד כדי הכחדתן. מניעה זו טובה יותר מכל אנטיביוטיקה או טיפול במחלה מאחר ולהגנות שמערכת החיסון מפתחת מחוללי המחלות לא מפתחים עמידות. בעזרת חיסונים הוכחדה לחלוטין מחלת האבעבועות השחורות הנוראית, ומחלת הפוליו כמעט ונעלמה גם היא מעל פני האדמה. חלק מהירידה הדרמאטית בתחלואה ובתמותה של ילדים ומבוגרים במאה האחרונה, והארכת תוחלת החיים קשורה קשר הדוק ליצירת החיסונים (בנוסף לסניטציה טובה יותר, אוכל טוב יותר, רווחה כלכלית, חינוך, מים נקיים וכדומה). אנו רואים קשר הדוק בין תמותה ותחלואה של ילדים לבין שיעור החיסון באוכלוסייה. בארצות הברית שם חיסונים אינם ממומנים על ידי מערכת ציבורית ובה חמישים מליון איש נמצאים ללא ביטוח בריאות, תמותת התינוקות ותמותת הילדים עד גיל חמש גבוהה יותר. תוחלת החיים נמוכה יותר ושיעורי היארעות מחלות זיהומיות הניתנות למניעה גבוהים הרבה יותר.בשנים האחרונות פותחו מספר חיסונים חדשים ובמהלך השנה האחרונה הם אושרו על ידי משרד הבריאות לאחר שנוסו בארצות הברית וחלקם נכנסו לתכניות השגרה בנכר. מאחר והמימון של הרפואה הציבורית לא מתקדם בקצב של התקדמות המדע, כל החיסונים החדשים שאושרו אינם ממומנים בינתיים על ידי משרד הבריאות, למרות שחלקם עומדים להיכנס לשגרת החיסונים בקרוב (חיסון כנגד אבעבועות רוח עומד להיכנס לשגרת החיסונים בינואר 2008).בשלב זה, אני מעוניין ליידע ולספר על החיסונים החדשים, ולאפשר להורים לילדים לקבל החלטה מודעת בנוגע לחיסון ילדיהם. מאחר וכל ילד הוא עולם מיוחד, חשוב ואפשר לשקול פרטנית חיסון על פי הילד, מחלותיו, הסיכון שלו לחלות במחלות שונות וכדומה. כל זאת מתוך מחשבה וידיעה שמניעת מחלות כדאית ולרוב גם כלכלית הרבה יותר מאשר טיפול במחלה עצמה. שאלות נוספות על החיסונים ועלותם ניתן לשאול במרפאה. מידע זה אינו בא במקום קריאה בעלון לצרכן, ושיחה עם הרופא / האחות. 

המלצות לחיסון החדש כנגד וירוס הפפילומה (גרדוסיל)על פי המלצות ה CDC ומשרד הבריאות הישראלי.וירוס הפפילומה נפוץ מאוד. קיימים תתי סוג רבים לווירוס, חלקם יוצרים יבלות על גבי העור, חלק מתתי הסוג יוצרים יבלות על גבי אברי המין ומוצא צוואר הרחם.וירוס הפפילומה קשור קשר הדוק ליצירת סרטן בצוואר הרחם, ובעצם מוכר כגורם לסרטן צוואר הרחם.וירוס הפפילומה הוא וירוס שמועבר ביחסי מין, אינו מורגש, אינו כואב, ולכן קשה מאוד למניעה.לאחרונה אושר חיסון חדש כנגד ארבעה זני הפפילומה, שניים מהם קשורים ליצירת סרטן בצוואר הרחם, ושניים ליצירת יבלות על אברי המין. החיסון אינו מונע הדבקות בזנים אחרים של הווירוס, אך, מדובר בזנים העיקריים הקשורים ליצירת סרטן צוואר הרחם.במחקרים גדולים על החיסון הוכחה מניעה של היווצרות שינויים טרום ממאירים בצוואר הרחם.ההמלצה היא לחסן בנות לפני תחילת קיום יחסי מין – ומכאן ההמלצה שלי להתחיל את סדרת החיסונים סביב גיל 12. בארצות הברית ההמלצה היא להתחיל לחסן סביב גיל 9.מדובר בשלוש זריקות – בזמן אפס, לאחר חודשיים, וחצי שנה לאחר הזריקה הראשונה.גם בנות מבוגרות יותר יכולות להשלים את החיסון באותה צורה אם כי – לאחר הדבקה בווירוס – החיסון כבר אינו יעיל ומכאן ההמלצה החד משמעית לחסן לפני התחלת קיום יחסי מין. עדיין לא ברור אם נצטרך להמליץ על מנות דחף בעתיד (אם כי אפשרות זו נראית סבירה ותתברר תוך מספר שנים). החיסון מורכב מחלקיקים דמויי הווירוס אך לא מווירוס חי ולכן אין כל מניעה לתת את החיסון מבחינת מצב מערכת החיסון של המטופלת. תופעות הלוואי המוכרות הן בעיקר מקומיות באזור הזריקה.במקביל לחיסון יש להקפיד על ביצוע בדיקות סקר לסרטן צוואר הרחם באמצעות PAP SMEAR אצל רופא הנשים. מומלץ על בדיקה בכל שנה בשנים הראשונות לאחר תחילת הפעילות המינית, ולאחר שלושת השנים הללו אחת לשלוש שנים עד גיל 65. לאחר מכן אין סיבה לבצע משטח. 

המלצות לתוספת זריקה לחיסון כנגד אבעובועת רוחמחלת אבעבועות הרוח היא מחלה וויראלית שתוקפת בעיקר ילדים בצורה מגפתית.סיבוכי המחלה כוללים זיהום של דרכי האוויר עם דלקת ריאות, דלקת אוזניים, זיהומים חיידקיים של העור, זיהומים מוחיים ובמקרים נדירים ביותר מוות.מאחר והמחלה מאוד נפוצה שיעור האשפוזים (הנמוך באופן יחסי), התחלואה והתמותה גבוהים באופן אבסולוטי.מבוגרים החולים במחלה יכולים לחלות במחלה קשה, עם שיעור סיבוכים גבוה יותר ואבדן רב של ימי עבודה.סכנה נוספת באבעבועות היא הופעת הזיהום בנשים בהריון – שם יש שיעור גבוה אפילו יותר של סיבוכים וסכנה בהעברת המחלה ופגיעה בעובר.סיבוך פחות מוכר ומאוחר של המחלה נקרא שלבקת חיגרת ומתרחש בעיקר במבוגרים. הווירוס שהוא ממשפחת ווירוסי ההרפס יושב בצורה רדומה באחד מתאי העצב העוריים ופורץ בעת ירידה בחוזק המערכת החיסונית. לרוב מדובר בפריחה מקומית בפיזור של עצב עורי אחד, ולרוב הריפוי מלא וספונטאני אך פעמים רבות נותר כאב עז באזור העצב שממשיך להטריד בצורה כרונית. פעמים התפרצות הווירוס מופיעה בזמן מחלה כמו בעת האבקות בסרטן או במחלה זיהומית קשה ואז מקשה אפילו יותר על הגוף בהתמודדות עם המחלה.החיסון כנגד אבעבועות מומלץ כבר מספר שנים למתן בין גיל שנה ושנה וחצי, ולרוב ניתן יחד עם סדרת החיסונים של גיל שנה.לאחרונה, עקב ממצא של ירידה בכמות הנוגדנים כעשור לאחר מתן החיסון, הומלץ לתת מנת דחף נוספת בין הגילאים ארבע עד שש.ילדים שחוסנו בינקותם בחיסון זקוקים לחיסון נוסף.בקרוב יאושר גם חיסון למבוגרים שמונע את התפרצות השלבקת החיגרת.יש לציין שהחיסון אינו עובד באופן מוחלט ולעיתים (כעשרה אחוז מהמחוסנים) נראה הדבקות באבעבועות בזמן התפרצות – אך המחלה שמופיעה קלה יחסית והסיבוכים שלה נדירים ביותר. 

חיסון כנגד חידק הפנאומוקוקחיידק הפנאומוקוק הוא אחד ממחוללי המחלות הנפוצים ביותר בקרב תינוקות ופעוטות ובקרב קשישים. הפנאומוקוק הוא מחולל עיקרי של דלקת ריאות (מכאן שמו של החיידק), דלקת אוזניים (בעיקר בתינוקות ובילדים), סינוסיטיס, זיהום של הדם, ודלקת קרום המוח.מדובר במחלות קשות ובגורם מרכזי לתמותה, תחלואה ואשפוזים בקרב תינוקות ופעוטות.מזה מספר שנים אנו מחסנים את כל המבוגרים מעל גיל 65 בחיסון כנגד פנאומוקוק, בהצלחה מרובה עם ירידה משמעותית בשיעור דלקות הריאה והסיבוכים מהן. לאחרונה התגברו על הקושי בפיתוח חיסון לילדים – קושי הנובע מהתגובה החיסונית הנמוכה שנוצרת אצל ילדים במגע עם מרכיבים של חיידק הפנאומוקוק – מרכיבים אלו מצליחים לעורר תגובה חיסונית אצל מבוגרים אך בילדים מתחת לגיל שנתיים – אין התפתחות חיסון יעיל. ילדים אלו הם בעלי הסיכון הגבוה ביותר למחלות קשות מהחיידק. בטכנולוגיה החדשה מחברים את המרכיבים של הפנואמוקוק לחלבונים אחרים (במקרה שלנו לחלבון מתוך החיסון של דיפטריה) וכך מערכת החיסון מזהה את השילוב ונוצרת תגובה חיסונית יעילה וגם נגדנים יעילים שמצליחים לעבוד בצורה טובה כנגד זיהום בחיידק. היעילות גבוהה ביותר כנגד הזיהומים הקשים – כמו דלקת קרום המוח, אלח דם ודלקת ריאות, אבל גם רואים ירידה מסוימת בדלקות האוזניים וחשוב ביותר ירידה בעמידות החיידקים.ההמלצות כיום כוללות את כל התינוקות עד גיל שנתיים, וכל הלא מחוסנים עד גיל 5, שנמצאים בסיכון גבוה למחלה. החיסון ניתן בזריקות יחד עם החיסונים הרגילים בגיל חודשיים, ארבעה חודשים, חצי שנה ושנה. 

חיסון כנגד נגיף הרוטהנגיף הרוטה גורם למחלת שלשול ומהווה הגורם הנפוץ ביותר לשלשול בילדים. במדינות מפותחות על רקע נגישות גבוהה לשירותי בריאות מתקדמים, אוכל ומים נקיים, שיעורי התמותה של הווירוס נמוכים מאוד אך בעונות התחלואה, (שיא החורף), הווירוס גורם לאשפוזים רבים בבית החולים ומעמיד את התינוקות המאושפזים החלשים בסכנת הידבקות במחלות אחרות. הסיכון הגבוה ביותר מהמחלה הוא בין הגילאים חצי שנה עד שנתיים וכמובן שהשיעור גבוה יותר בקרב ילדים שנמצאים במסגרות חינוך.ההדבקה בווירוס נעשית באמצעות מגע עם צואה של החולה כאשר הווירוס יכול להיות מופרש בצואה עד 21 יום מתחילת המחלה, והוא עלול להישאר שעות רבות על גבי צעצועים ומשטחים כדוגמת: משטחי החתלה. בנוסף, הווירוס עלול לעבור מילד חולה למשנהו באמצעות מגע של ידי ההורים, המבקרים או הצוות המטפל. תקופת הדגירה מההדבקה עד להופעת סימני מחלה הנה בין יומיים ל- 4 ימים.
מבוגרים גם כן עלולים להידבק במחלה זו אולם לרוב המחלה תהיה קלה יותר מזו של תינוק או ילד קטן, אשר חלה לראשונה במחלה.
החיסון ROTATEQ ניתן דרך הפה לתינוקות בין הגילאים שישה שבועות עד שישה חודשים. ההמלצה היא לאחד את מתן החיסון יחד עם מתן החיסונים האחרים בטיפת חלב (בגיל חודשים, ארבעה חודשים, ושישה חודשים). אין המלצה כרגע לחסן תינוקות גדולים יותר (המחקרים הגדולים בוצעו בקרב תינוקות בגיל חצי שנה).  

זהו להפעם, מידע ראשוני על החיסונים. מפאת קוצר היריעה המידע אינו מלא ורצוי לחפש מידע נוסף במרפאה, או, באתרים רציניים באינטרנט. לכל שאלה נשמח לענות במרפאה. שוב, ובמיוחד מאחר ומדובר בחיסונים חדשים כדאי להקדיש תשומת לב פרטנית לכל ילד בהחלטה על מתן החיסון, ולכן רצוי להתייעץ איתנו.בקרוב צפויים עוד חיסונים חדשים למבוגרים ולילדים, וכאשר אלו יאושרו נעדכן לגביהם.בברכת בריאות מלאה,

web 2 אתמול web 3 מחר

רק התחלתי לכתוב את הבלוג הזה. כל כך ווב 2. וכבר ווב 3.

בלוגים, רשתות חברתיות, שיתוף קישורים, שיתוף סרטונים ביוטוב, RSS, כל דבר עם ריח של שיתוף גולשים ביצירת תכנים, ממשק נקי ולבנבן, וכסף גדול וירוק.

יש הטוענים שמדובר בעוד בועה שתתפוצץ לנו בפנים.

ווב 2 היא כבר חלק טבעי בחוויה של כל גולש שמשתתף באופן פעיל ותורם במשהו לכמות העצומה הזו של המידע שמצטבר.

מצד שני מתחיל להיות יותר ויותר קשה למצוא מידע אמין וטוב בתוך כל הבלאגן הזה.

ווב 3 – הדור הבא של האינטרנט מהווה פיתרון אפשרי לכל הבלאגן הזה. כמו שPUBMED עשה סדר ואיפשר מציאת מידע בצורה מהירה בכמות העצומה של המחקרים הרפואיים, ווב 3 תאפשר באמצעות סמנטיקה, מציאת מידע אמין וטוב בצורה חכמה. חיפוש מקביל ואינטיליגנטי ממקורות שונים יאפשר לנו סוף סוף לעבור מחיפוש מידע למציאת מידע. אישי. יעיל. טוב.

לפני שנה BMJ פרסם מאמר מערכת על ווב 2 ועל השינוי שהיא עלולה להוות עבור רופאים המשתמשים ברשת. עכשיו כבר משכיבים את ווב 2 לישון, ומדברים על ווב 3. מצד שני BMJ תמיד היה חלוץ. אני בקושי מבין למה הכוונה, מה זה יכול לעשות בשבילי ומה יהיה. בעצם עדיין בקושי מבין מה זה ווב 2 ומה המשמעות של זה בשבילי. אני חושב שקצת התחלתי להבין במה האינטרנט יכול לעזור לי.

חלק מהרשימות כאן יעסקו במסע שלי באינטרנט ובכריית מידע של רופא פשוט, בחדרו, מול מטופל אחד ואינטרנט אחד. ספרתי. בכל יום אני שואל כשלושים שאלות את האינטרנט, כמעט על כל מטופל. לפעמים פעמיים בכל מפגש. האינטרנט הפך לכלי כל כך חיוני בשבילי, שאני מרגיש כמעט חצי רופא ביום שהרשת מתנתקת. פחד אלוהים. אני בודק מינונים, מתעדכן באפשרויות אבחנתיות, מחפש טלפון או מייל של יועץ. שולח לעצמי מייל עם תזכורת לקרוא על מחלה ששכחתי (הלילה בכצ'ט), ומתעדכן בחדשות.

ויטמין D – אופנה בהתהוות או פנצאה?

בשנים הקצרות בהן אני מסתובב בעולם הרפואי עלו וירדו כמה "תרופות פלא" לכל מחלה. ויטמין שלוקחים במינון גבוה, תוסף כזה או אחר שנראה כמונע התקפי לב, משפר הרגשה, מאריך חיים, ובעצם טוב לכל דבר.

ויטמין E שניתן במינונים גבוהים למניעת התקפי לב – לא עוזר ולהפך במחקרים מסויימים מגביר את שיעור האירועים הקרדיווסקולאריים. בטה קרוטן מגביר שיעור סרטן ריאות. חומצה פולית לא עוזרת למניעת התקפי לב למרות שהיא מורידה רמות הומוציסטאין. המסקנות האישיות שלי בשנים האחרונות היו :

1. כשהספרות מתחילה להתלהב מויטמין, ומאמרים צצים בכל יום על סגולה חדשה – אני נזהר. מחכה חמש שנים. עד שמתבררות התוצאות של מחקרים ארוכי טווח ורנדומאליים שיכולים להעריך בצורה טובה גם את תופעות הלוואי של התוספים הללו. בניגוד לתרופות רגילות שעוברות תהליך אישור ארוך על ידי ה FDA ולפחות שלושה שלבי אישור שבודקים נוכחות תופעות לוואי, בתוספי מזון ויטמינים ושאר ירקות אין תהליך אישור כזה. כל מי שנוטל תוספים כאלה משתתף בניסוי קבוצתי גדול.

2. ויטמינים – אני ממליץ לאכול בתזונה מאוזנת וטובה. אם אין כזו תזונה – אפשר לקבל תוספת ויטמינים, אך לא יותר מהמינון היומי המומלץ וגם אז הטיפול ניתן לתקופה מסויימת עם הערכה חוזרת לאחר זמן מה.

3. ויטמינים במינון גבוה שלא ניתן לאכול בצריכה רגילה יומיומית הם תרופות לכל דבר וכך גם צריך להתייחס אליהם.

4. גם רופאים ואנשי מדע טובים מחפשים אחרי פנציאה – תרופה מיתולוגית שעוזרת לכל דבר ולא מזיקה לאף אחד. כנראה שבעולם המציאותי אין דבר כזה.

אז, השנה עולה ויטמין D לכותרות. ויטמין D הוא ויטמין מסיס שומן שנמצא בדגים, בחלב מועשר בויטמין D, בביצים, בבשר, וכמובן בכדורים. חשיפה לשמש גם היא יוצרת ויטמין D פעיל בעור שלנו, ומסתבר שהאדם המודרני לא נחשף מספיק לשמש בכדי לייצר מספיק ויטמין D. ככל שצבע העור כהה וככל שהאזור הגיאוגראפי צפוני יותר כך יש יותר חסר בויטמין זה. בתחילת המאה העשרים גילו שאם מוסיפים ויטמין D לתינוקות נעלמת מחלת הרככת, ואכן לא רואים יותר את המחלה הזו בעולם המערבי.

אז מה קרה השנה? קודם כל מוצאים שלרבים מאיתנו בעצם יש חסר בויטמין  D (אנחנו משתדלים שלא להחשף לשמש – הרי זה גורם לסרטן העור), ומפליגים בשבחיו של הויטמין החשוב הזה (באמת חשוב!!), ובנזקים של חסר ויטמין D שאינו חסר מספיק עמוק בכדי לייצר רככת של העצמות. ביולי למשל פורסמה הסקירה הזו בניו אינגלנד על וויטמין D.

השבוע פורסם בכתב העת CIRCULATION מאמר חשוב שמהווה צעד נוסף בבנית הפנצאה החדשה. חוקרי העיירה פראמינגהם שמשמשת מעבדה חיה כבר חצי מאה מצאו ששיעור אירועי הלב עולה ככל שיש חסר בוויטמין D. מחקר בו נבדקו 1739 איש ואישה לבנים כולם ללא מחלת לב. בתחילת המחקר נבדקה רמת ויטמין D שלהם ובמהלך מעקב של יותר מחמש שנים 120 איש פיתחו אירוע קרדיווסרולארי. אפקט מגונן של רמות ויטמין D גבוהות היה ניכר בעיקר בחלים עם יתר לחץ דם. מחקר טוב ומעניין אבל, לא ברור האם חסר ויטמין D מעיד אולי על חסרים נוספים שלא נבדקו או אולי פשוט על פחות חשיפה לשמש שמורידה את מצב הרוח ולכן התקפי הלב (סתם תיאוריה שרקחתי בזה הרגע)? לא ברור האם תוספת ויטמין D יכולה להועיל כנגד התקפי לב, ולכן המאמר הזה אולי מעניין, אבל עדיין לא מספיק משכנע מבחינתי בכדי להוסיף עוד כדור למטופלי שנוטלים כבר המון המון כדורים.

אז מה אעשה בכל זאת?

1. ראשית, אמליץ לכל המטופלים שלי לאכול ויטמין D בכמות טובה במזון. תמיד בריא לאכול דגים. גם מוצרי חלב בכמות הגיונית. וביצים בכמות הגיונית.

2. אמליץ למטופלים שלי על חשיפה סבירה וזהירה לשמש. אם עושים ספורט שיעשו אותו בחוץ ולא בחדר כושר, בשעות הבוקר או אחר הצהריים בקיץ תוך המנעות מחשיפה ממושכת מאוד לשמש. גם בחורף אפשר לנצל את ימי השמש הטובים לאמבטיה קצרה (בזמן צעידה).

3. אמליץ למטופלי לחכות כמה שנים לפני שהם מתחילים תוסף ויטמין D. שהניסוי יהיה על חולים של רופאים אחרים.

4. כל האמור לא מכוון לנשים שזקוקות לסידן עם וויטמין D בגדי למנוע שברים של אוסטאופורוזיס. זה כבר עסק אחר. 

ניו אנגלנד 03/01

New England Journal of Medicine – 03/01

1. עיכוב בזמן מתן שוק חשמלי לטיפול בדום לב בבתי חולים – הנחיות החייאה ממליצות על ביצוע דפיברילציה תוך שתי דקות מהופעת דום לב על רקע הפרעת קצב חדרית (פרפור חדרים). נערך מעקב אחר תיקים של 6700 חולים. זמן ממוצע למתן מכת חשמל היה דקה (לא רע בכלל!!). שלושים אחוז ויותר קיבלו את המכה אחרי יותר משתי דקות. מאפיינים הקשורים לעיכוב – אמריקנים ממוצא אפריקאי, אשפוז עקב אבחנה לא לבבית (כלומר, מטופלים שאושפזו במחלקה כירורגית או במחלקה פנימית בלי קשר לבעית לב לעומת כאלו שאושפזו עקב בעית לב בטיפול נמרץ לבבי שם מתן מכת חשמל הרבה יותר זמין), אשפוז בבית חולים קטן, והופעת הפרעת הקצב בזמן תורנות ובמיוחד בלילה וסופי שבוע.  עיכוב במתן מכת חשמל היה קשור לתמותה גבוהה יותר (פחות שחרורים מבית החולים). כל דקה של עיכוב גרמה לשיעור גבוה יותר של מוות.

הערה : מספר גורמים מדאיגים – הקשר בעיכוב לדפיברילציה וגזע – כלומר מצב סוציואקונומי, וההבדל בין בתי חולים קטנים לגדולים. בישראל אנו רואים יותר ויותר בתי חולים פרטיים, קטנים וממוקדים בטיפול שאינו חירום. האם אנו צריכים לשקול פעמיים לפני כניסה לניתוח או אשפוז בבית חולים פרטי קטן? אני באופן אישי ממליץ לכל המטופלים שלי שנמצאים בסיכון כלשהוא לתמותה גבוהה יותר מניתוחים לבצע את כל הניתוחים שלהם – אפילו הקטנים ביותר בבית חולים ציבורי. המחקר הזה מחזק את הדעה שלי.

2. מאמר על מיפוי שפה בזמן ניתוח נאורוכירורגי לכריתת גליומות למניעת אבדן דיבור / בתיקיית פחות רלוונטי. מאמר המערכת בנושא הרבה יותר מעניין ומדבר על השימוש התיאורטי בכל המידע שנאסף מהטכנולוגיות המתקדמות שממפות את התפקוד של איזורים שונים במוח. המאמר מדבר על איזורים שקשורים לאמונה דתית, לרגשות שונים, ואולי אפילו על אפשרות למציאת מסלולים או איזורים "מקולקלים" במחלות שונות במיוחד פסיכיאטריות ותיקון שלהם. נשמע כמו מדע בדיוני? אולי כן ואולי לא. לפני לא הרבה זמן חשבו שאפשר לשפר את מצבם של חולים פסיכיאטריים באמצאות כריתת אונה של המוח. האמונה שנוכל באמצעים הכירורגיים הגסים שלנו היום להתערב ברקמה המופלאה הזו ולהישאר בחיים, נראית לי תמימה. אבל מי יודע?

3. מאמר על פקטור משפעל טסיות ותגובה אלרגית קשה – אנאפילקסיס. מדעי בסיס. לא רלוונטי לרופא משפחה – בינתיים. אה. כן. יש תמונות יפות.

4. Capecitabine ו Oxaloplatin כטיפול לסרטן מתקדם של הוושט. שרידה ממוצעת היתה פחות משנה. זה היה קצת יותר טוב מהטיפול הקודם. בררררר. שלא יהיו לי מטופלים כאלה. הלאה.

5.  Metphormin (גלוקופאג') לטיפול בסנדרום השחלה הפוליציסטית. הרבה זמן שאני שומע על הטיפול הזה כאופציה טובה, אבל מפחד לתת. שחלה פוליציסטית מאובחנת עם שנייםהמאפיינים הבאים – מיעוט או חסר של ביוצים, נוכחות יתר של אנדרוגנים, שחלות פוליציסטיות. משפיע על לפחות 5% מהנשים בגיל הפוריות. ההפרעה המטבולית היא חלק חשוב במחלה ומורכבת מהפרעה באיזון רמות הסוכר ונטייה לפתח סוכרת סוג 2. תנגודת לאינסולין היא מרכיב חשוב של ההפרעה. עד לשנים האחרונות טיפלנו בכדי לשפר את מצבן של הנשים מבחינת הורמוני המין, לאפשר פוריות, להפחית סימנים של אנדרוגנים, וכדומה. האם הגיוני לנסות לטפל גם בחלק המטבולי של ההפרעה שקשור באינסולין? מטפורמין ידוע כתרופה שיכולה לעכב התפתחות לסוכרת של אנשים עם סוכר גבוה בצום שאינו סוכרת, ואולי יכול גם להפחית את הצד של הורמוני המין של המחלה – לשפר ביוץ ולהיטיב את הסימנים של יתר אנדרוגניות. מטפורמין מגביר רגישות לאינסולין בתאים.

6. מאמר סקירה של חוקר מאוניברסיטת הבית שלי – אוניברסיטת בן גוריון. פרופסור בלמייקר כתב על דיכאון. כבוד!!!! הרבה ביוכימיה, מדע בסיס, אבל מאחר וזו מחלה כל כך נפוצה אולי כדאי לקרוא את זה.

7. תיאור מקרה של דלקת ריאות מוזרה. כאשר אנחנו מטפלים בטיפול נכון למחלה והמטופל אינו מגיב – כדאי לחפש סיבה. עוד מסקנה, כאשר מישהו מפתח פתאום אסטמה / ברונכיטיס כרונית שלא מגיבה כמו שצריך לטיפול – כדאי לבצע צילום חזה. נפלא.

 8. עוד מדעי יסוד – תאי B והתמיינות שלהם לתאים ברורים. שמירה על מיונם של תאי B לאחר התמיינות והמנעות מחזרה שלהם לצורה ראשונית יותר מבוצעת על ידי מנגנון PAX5. חיסול של המנגנון הזה מאפשר חזרה של התאים למצב ראשוני, יצירת לימפומה, לאוקמיה, ואפילו מיון מחדש של התאים הללו לתאי T.  

9. הטאו של פו – כתבה חדשותית על נושא שמסעיר את השלולית הרפואית האמריקאית בשנה האחרונה. ד"ר פו נתקעה בבית חולים פרטי בניו אורלינס בזמן ההוריקן קטרינה. היא וצוות בית החולים שנתקע עמה עבדו ימים ארוכים לטיפול בחולים בלי קשר עם העולם החיצון, בלי חשמל, בטמפרטורה פנימית מעל 38 מעלות צלזיוס, ובלי גישה לציוד ותרופות. לא בדיוק ברור מה קרה שם אבל נראה שלאחר שהבינה שחלק מהמטופלים שמצבם קשה מאוד עד סופני לא יפונו, היא הזריקה להם מורפין ועוד תרופה מרדימה. היא הואשמה בדין פלילי ברצח, ויצאה זכאית. עכשיו היא מתמודדת עם תביעות אזרחיות. ממעקב אחר הפרשה הזו אני רק מתרשם מההבדלים בעולם הקטן שלנו. באפריקה יש מקומות בהם תוחלת החיים הממוצעת פחותה מארבעים, וכמעט שליש מהילדים מתים לפני גיל חמש. שם, אין רופאים, ונלחמים על כל תרופה. רוב מקרי המוות – ממחלות שניתנות לטיפול ובזול. לעומת זאת בארצות הברית מדברים בלי סוף ובעצם נלחמים על טיפול יתר. חלק מהמטופלים הללו הוזנו באופן מלאכותי. רובם היו ללא הכרה. הסיכוי שלהם לשרוד פינוי במסוק או בסירת משוטים לא היה גבוה. וכל חצי דקה מת ילד מחוסר גישה למים נקיים. עולם הפוך. יותר חשוב – האם אנחנו צריכים אתיקה רפואית שונה בזמן אסון?

טיפול בדלקת ריאות קשה עדיף בבית או בבית החולים?

מחקר מעניין פורסם ב LANCET השבוע.

2037 ילדים שאובחנו כסובלים מדלקת ריאות קשה משבעה מרכזים בפקיסטן חולקו רנדומאלית לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה טופלה בבית החולים על ידי אנטיביוטיקה תוך ורידית (אמפיצילין). הקבוצה השנייה טופלה בבית על ידי מוקסיפן במינון גבוה במתן דרך הפה במשך חמישה ימים. בוצע מעקב אחרי הילדים במהלך השבועיים הראשונים אחרי הכניסה למחקר.

דלקת ריאות בצילום

חמישה ילדים נפטרו במהלך השבועיים בהן בוצע המעקב. ילד אחד מקבוצת הטיפול הביתי וארבעה(!) מקבוצת הטיפול בבית החולים. בנוסף לחמישה מקרים אלו עוד 72 ילדים הוגדרו כסובלים מכישלון הטיפול האנטיביוטי ובכולם הוחלפה האנטיביוטיקה לאנטיביוטיקת קו שני.

התוצאות מעניינות מאוד ובעצם מצביעות על כך שאין הבדל משמעותי בתוצאות הטיפול בדלקת ריאות קשה בילדים בבית חולים או בבית. אם יש הבדל כלשהוא הוא בכיוון השני. ילדים מאושפזים מתו יותר.

כמה הערות לסדר :

1. האם ניתן היה לבצע מחקר כזה במדינה מערבית? האם רופאים שעומדים מול דלקת ריאות קשה בילד בין הגילאים שלושה חודשים וחמש שנים היו עומדים ברפלקס לאשפז ילד כזה?

2. מוקסיפן – הוא תרופת הבחירה שלנו לטיפול בדלקת ריאות בילדים. למרות זאת, רופאים רבים כאן ואני בטוח שבמדינות מערביות נוספות יודעים שקיימת עמידות גבוהה של חיידקים למוקסיפן, ובוחרים בתרופות קו שני – צפלוספורינים (זינט), או מקרולידים (אזניל למשל). אני מניח שרמת העמידות של חיידקים למוקסיפן נמוכה יותר בפקיסטן מאשר בישראל או בארצות הברית. האם אני טועה? אם כך, האם ניתן ליישם את מסקנות המחקר הזה בישראל? לא ברור. המינון שניתן לילדים הוא מינון גבוה של מוקסיפן ומתאים למינון שאנו נותנים בארץ מתוך הנחה שרבים מהחיידקים עמידים למינון סטנדרטי של מוקסיפן אבל לא למינון גבוה.

3. מחקר זה מצטרף למחקרים מתחומים נוספים שמראים שטיפול בבית בבעיות שעד לאחרונה נחשבו כשייכות לממלכת בית החולים יכולות להיות מטופלות בצורה טובה בבית. לידות בית בהריונות עם סיכון נמוך נמצאו בטוחות לפחות כמו לידות בבית חולים, טיפול בזיהום מסובך בדרכי השתן גם נמצא מתאים לטיפול ביתי דרך הפה במקרים מסויימים. תוצאות כאלה תמיד משמחות אותי, כי הן מאפשרות טיפול בבית. בסביבה הטבעית. בתוך המשפחה ובסביבה תומכת הרבה יותר מהסביבה המנוכרת של בית החולים. התמותה הגבוהה יותר בבית החולים גם היא מצביעה בעיני על העובדה שכל מסע לבית החולים הוא לקיחת סיכון כלשהוא, ובתי חולים יכולים להיות מקום מסוכן. המחקר הזה חשוב מאוד מאחר והוא עוזר לנו להגביל את הטיפול בבית החולים למקרים בהם באמת היתרון של הטיפול התומך בבית החולים בלתי ניתן לערעור.

4. דלקת ריאות היא מחלה מסוכנת. 0.2% מהילדים נפטרו. וזה בקבוצה בה נערך מעקב סדיר וטוב, וניתן טיפול מתאים במינון המתאים. מה אנחנו יכולים לעשות בכדי להקטין את המספר הזה?